Niewydolność nerek - przyczyny i leczenie niewydolniości nerek u dzieci

2017-10-23 15:03

Niewydolność nerek może być ostra, jak i przewlekła. Mogą na nią zachorować dzieci, jak i dorośli – przyczyną niewydolności nerek może być nowotwór, ale i wieloletnia cukrzyca. Jakie są objawy niewydolności nerek – które dolegliwości powinny nas skierować do lekarza? Jak przebiega leczenie niewydolności nerek – czy zawsze konieczne są dializy?

Spis treści

Przyczyny ostrej niewydolności nerek
Ostra niewydolność nerek: objawy
Rozpoznawanie ostrej niewydolności nerek
Leczenie ostrej niewydolności nerek
Kiedy stan ostry przechodzi w przewlekły: przewlekła niewydolność nerek
Objawy przewlekłej niewydolności nerek
Przewlekła niewydolność nerek: diagnostyka
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek
Niewydolność nerek: rokowanie
Czy niewydolności nerek można zapobiegać?

Nerki uznawane są przede wszystkim za narządy, których funkcją w ludzkim organizmie jest produkcja moczu. Rzeczywiście nerki stale filtrują krew, dzięki czemu wraz z moczem wydalanych może być wiele toksycznych dla organizmu substancji. Funkcji nerek jest jednak zdecydowanie więcej, niż tylko można by przypuszczać – narządy te zaangażowane są bowiem również i w czynność układu krwiotwórczego (wydzielają erytropoetynę, stymulującą produkcję czerwonych krwinek), w nerkach powstaje aktywne postaci witaminy D, a oprócz tego narządy te wydzielają hormony (np. reninę) czy też są zaangażowane w gospodarkę metaboliczną organizmu (w nerkach zachodzić może proces glukoneogenezy, czyli produkcji glukozy).

W przypadku większości z wymienionych wyżej procesów typowo nie zdajemy sobie sprawy z tego, że w ich przebieg zaangażowane są właśnie nerki. To właśnie dlatego, kiedy czynność nerek ulega zaburzeniom, pojawiać się mogą w organizmie przeróżnego typu odchylenia. Zazwyczaj pierwszymi z nich są zaburzenia dotyczące ilości oddawanego moczu, jednakże w przebiegu chorób nerek dochodzić może także i do poczucia zmęczenia czy do niedokrwistości. Takowe zjawiska pojawiać się mogą podczas wielu różnych schorzeń nerek, najistotniejszymi z nich wydają się jednak stany niewydolności nerek. Wyróżnia się dwa ich rodzaje: ostrą niewydolność nerek (ONN) oraz przewlekłą niewydolność nerek (PNN).

Przyczyny ostrej niewydolności nerek

Do ostrej niewydolności nerek doprowadzać mogą rozmaite patologie, które można przypisać do 3 różnych grup zaburzeń. Pierwszą z nich jest zmniejszenie dopływu krwi do nerek (spowodowane np. krwotokiem, wystąpieniem wstrząsu lub niewydolnością krążenia).

Drugą grupą przyczyn ostrej niewydolności nerek są różne stany, gdzie dochodzi do uszkodzenia samego miąższu nerek – takie patologie pojawiać się mogą w związku z toksycznym działaniem na nerki różnych leków (np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych, NLPZ, czy niektórych antybiotyków), a także po przyjęciu różnych toksyn (np. glikolu etylenowego). Do uszkodzeń struktur nerki dochodzić może także w związku z patologiami, które – przynajmniej pierwotnie – wcale to nerek nie dotyczą. Mowa tutaj o różnych stanach, w wyniku których dochodzi do uszkodzeń komórek mięśniowych (rabdomioliozy) – uwalniana w takich przypadkach z komórek mięśniowych substancja, mioglobina, po dostaniu się do nerek może blokować światło kanalików nerkowych i przez to również doprowadzać do ostrej niewydolności nerek.

Jeszcze inną grupą przyczyn ONN są zaburzenia występujące już poza samą nerką. Mowa tutaj o różnych zjawiskach, w których dochodzi do upośledzonego odpływu moczu z nerki – zablokowanie drożności moczowodów z powodu znalezienia się w nim kamienia czy wynikające z nacieku moczowodu przez guz nowotworowy również mogą doprowadzić do ostrej niewydolności nerek.

Ostra niewydolność nerek: objawy

Ostra niewydolność nerek objawiać się może tak naprawdę różnie – wszystko zależy w tym przypadku od tego, co doprowadziło do tego problemu u danego pacjenta. U pacjentów występować może biegunka, objawy odwodnienia, ale i wymioty czy bóle w okolicy lędźwiowej – zakres możliwych objawów ostrej niewydolności nerek jest więc dosyć szeroki.

Najbardziej jednak charakterystyczną dolegliwością, spotykaną u chorych na ONN, są zaburzenia dotyczące samego wydalania moczu. Zwykle w przebiegu choroby dochodzi do zmniejszenia objętości wydalanego moczu: w sytuacji, gdy pacjent dobowo oddaje mniej niż 500 ml moczu, rozpoznawany jest skąpomocz (oliguria), z kolei wtedy, kiedy dobowa ilość moczu jest mniejsza od 100 ml, mowa jest już o bezmoczu (anurii). Istnieje jednak możliwość, że pacjent z ostrą niewydolnością nerek będzie oddawał prawidłowe, a nawet zwiększone ilości moczu.

Patrząc na opisane powyżej problemy, wydawać by się mogło, że ostra niewydolność nerek nie jest jakimś groźnym schorzeniem. Wbrew wszelkim pozorom jest jednak zdecydowanie odwrotnie. Problem ten czasami bywa ciężki do rozpoznania i wtedy, kiedy pacjent przyjmuje standardowe ilości płynów, zachodzi ryzyko wystąpienia u niego przewodnienia. Ostatecznie prowadzić to może do pojawiania się przesięków w jamach ciała – u chorego może wystąpić płyn w jamie brzusznej, ale i może pojawiać się zagrażający życiu obrzęk płuc.

Rozpoznawanie ostrej niewydolności nerek

Rzeczywiście ostrą niewydolność nerek może nie być łatwo rozpoznać, jeżeli jednak lekarze podejrzewają ten problem u swojego pacjenta, to dysponują oni odpowiednimi badaniami, dzięki którym mogą oni potwierdzić lub wykluczyć diagnozę. Najistotniejszy w tym przypadku jest pomiar stężenia kreatyniny we krwi – jej wzrost (lub stopniowe wzrastanie w kolejnych pomiarach) sugerują zaburzenia czynności nerek. Innym ważnym badaniem przy podejrzeniu ONN jest USG nerek.

U chorych z podejrzeniem ostrej niewydolności nerek bardzo istotny jest także wywiad lekarski skupiający się wokół doświadczanych przez nich dolegliwości – pozwala on bowiem na znalezienie przyczyny ostrej niewydolności nerek, a odkrycie jej jest istotne z tego powodu, że leczenie ONN skupia się na wyeliminowaniu przyczyny tejże choroby.

Leczenie ostrej niewydolności nerek

U różnych chorych z ostrą niewydolnością nerek stosowane może być całkowicie odmienne postępowanie. Związane jest to z tym, że terapia zależna jest od przyczyny ONN u danego pacjenta. Przykładowo, u chorych, u których niewydolność nerek spowodowana jest utratą płynów, podstawową terapią może być nawadnianie. Wtedy zaś, kiedy do problemu doprowadziły jakieś leki, należy bezwzględnie przerwać ich podawanie. U niektórych chorych na ostrą niewydolność nerek zachodzi konieczność wdrożenia leczenia nerkozastępczego w postaci np. hemodializy lub hemofiltracji.

Kiedy stan ostry przechodzi w przewlekły: przewlekła niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek może utrzymywać się przez różny czas, po czym u pacjentów może dochodzić do stabilizacji ich stanu. Zdarza się jednak i tak, że zaburzenia czynności nerek utrzymują się u chorych przez zdecydowanie dłuższy czas – kiedy okres utrzymywania się zaburzonej czynności nerek przekracza trzy miesiące, rozpoznawana jest wtedy przewlekła niewydolność nerek.

Do ostrej niewydolności nerek doprowadzają głównie stany, które dzieją się nagle, takie jak np. masywna utrata krwi czy spożycie jakichś uszkadzających nerki toksyn. W przewlekłej chorobie nerek zazwyczaj jest już inaczej, ponieważ problem ten pojawia się przede wszystkim na skutek różnych patologii, które utrzymują się u pacjenta przez dłuższy czas. Jako najczęstsze schorzenia, które doprowadzają do PNN, wymieniane są:

cukrzyca i związane z nią uszkodzenia nerek,
nadciśnienie tętnicze (doprowadzające do nefropatii nadciśnieniowej),
kłębuszkowe zapalenia nerek,
wrodzone wady układu moczowego (stanowiące przyczynę przewlekłej niewydolności nerek przede wszystkim u dzieci).

Objawy przewlekłej niewydolności nerek

W przewlekłej niewydolności nerek dolegliwości doświadczane przez pacjentów mogą być bezpośrednio powiązane z wydalaniem płynów z organizmu, ale nie tylko. U chorych dochodzić może do pojawiania się w moczu różnych substancji, występować u nich może chociażby białkomocz (czyli zwiększenie ilości białka w moczu) czy krwiomocz. Na skutek zaburzeń w gospodarce płynowej pacjenci mogą zmagać się też z obrzękami umiejscowionymi w różnorodnych tkankach organizmu.

Nadmiar wody w organizmie (pojawiający się wtedy, kiedy nerki nie są w stanie prawidłowo usuwać płynów z organizmu) sprzyja pojawianiu się nie tylko obrzęków, ale i nadciśnienia tętniczego, a nawet może doprowadzać do zaburzeń czynności serca (które może być najzwyczajniej w świecie przeładowane nadmiarem płynów, które musi przepompować).

Nerki cechują się jednak tak znaczną ilością funkcji, że w przypadku przewlekłych zaburzeń ich czynności dolegliwości pacjentów dotyczyć mogą bardzo wielu różnych układów organizmu. Chorzy z PNN mogą bowiem doświadczać:

niedokrwistości (związanej z upośledzeniem wydzielania nerkowej erytropetyny),
zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej (związanych z tendencją do wzrostu ilości fosforanów w organizmie oraz z zaburzeniami wytwarzania aktywnej postaci witaminy D),
zaburzeń czynności przewodu pokarmowego (w postaci np. biegunek i wymiotów czy bólów brzucha),
ogólnego poczucia osłabienia, zwiększonej męczliwości,
bólu kości i stawów, ale i tendencji do łatwiejszego występowania u nich złamań kości (wynikających ze wspomnianych wyżej zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej).

Przewlekła niewydolność nerek: diagnostyka

W rozpoznawaniu, ale w i monitorowaniu przewlekłej niewydolności nerek najważniejsze znaczenie ma wskaźnik GFR, który jest parametrem określającym filtrację w kłębuszkach nerkowych. Oblicza się go, biorąc pod uwagę m.in. stężenie kreatyniny we krwi pacjenta, jego płeć, wiek oraz masę ciała. Prawidłowy GFR wynosi więcej niż 90 ml/min – w sytuacji, kiedy wartość ta jest mniejsza, można (biorąc pod uwagę oczywiście kryterium czasowe utrzymywania się zaburzeń, sięgające 3 miesięcy) rozpoznać u pacjenta przewlekłą chorobę nerek. Na podstawie stwierdzanego GFR wyróżnia się 4 stadia tej choroby:

wczesna PNN: GFR 60-89 ml/min (według nowszych opracowań określane jako przewlekła choroba nerek z niewielkim zmniejszeniem GFR);
umiarkowana PNN: GFR 30-59 ml/min;
ciężka PNN: GFR 15-29 ml/min;
schyłkowa PNN: GRF <15 ml/min.

W diagnostyce przewlekłej niewydolności nerek znaczenie mają również inne badania laboratoryjne (np. dobowa zbiórka moczu w celu oznaczenia dobowej utraty białka z moczem) oraz badania obrazowe (przede wszystkim USG nerek).

Leczenie przewlekłej niewydolności nerek

W leczeniu przewlekłej niewydolności nerek przede wszystkim uwzględnić trzeba to, aby pacjent znajdował się pod stałą kontrolą nefrologa oraz to, aby jego schorzenia – szczególnie te, które doprowadziły do PNN – były we właściwy sposób leczone. Taka konieczność wynika z tego, że ustabilizowanie glikemii u pacjenta z cukrzycą czy unormowanie ciśnień u osoby z nadciśnieniem tętniczym zmniejszają ryzyko tego, że przewlekła niewydolność nerek będzie postępować.

Wybierając różne leki dla pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek, kierować się trzeba wyjątkową rozwagą. Niektórych leków (środków nefrotoksycznych) takim pacjentom zdecydowanie zalecać nie wolno, bo mogą one im wcale nie pomóc, a zaszkodzić. Poza tym np. w leczeniu nadciśnienia warto jest wdrażać u chorych takie leki, które obniżają ciśnienie tętnicze krwi, a jednocześnie mają działanie nefroprotekcyjne – mowa tutaj głównie o środkach z grupy ACEI (inhibitorów konwertazy angiotensyny) oraz o preparatach z grupy sartanów.

Leczenie przewlekłej niewydolności nerek jest wyjątkowo istotne z tego powodu, że kiedy dojdzie do schyłkowej niewydolności nerek lub gdy w organizmie pacjenta wystąpią znaczne zaburzenia metaboliczne (np. wyjątkowo wysoki poziom potasu) może dochodzić do konieczności stosowania – czasami nawet przewlekle – leczenia nerkozastępczego.

Niewydolność nerek: rokowanie

To, jakie są rokowania pacjentów z niewydolnością nerek, jest bezpośrednio uzależnione od przyczyny i rodzaju tego stanu. Przewlekła niewydolność nerek ogólnie jest stanem, który wymaga leczenia już do końca życia. Lepsze są natomiast rokowania w przypadku ostrej niewydolności nerek, gdzie przynajmniej u części pacjentów czynność nerek całkowicie powraca do normy.

Czy niewydolności nerek można zapobiegać?

Szczęśliwie – przynajmniej w pewnym zakresie – niewydolności nerek można zapobiegać. W tym celu konieczne jest unikanie czynników, które sprzyjają uszkodzeniom miąższu nerek. Pacjenci powinni pamiętać o odpowiednim nawodnieniu organizmu (które zmniejsza ryzyko odwodnienia), a także powinni oni wystrzegać się palenia papierosów oraz starać się utrzymywać odpowiednią masę ciała.

Osoby, które borykają się zaś np. z nadciśnieniem tętniczym czy z cukrzycą (stanowiącymi najczęstsze przyczyny przewlekłej niewydolności nerek) powinny z kolei pamiętać o tym, aby zażywać leki zgodnie z zaleceniami i poddawać się regularnym badaniom czynności nerek. Odpowiednia terapia, doprowadzająca do ustabilizowania przebiegu tychże chorób, zmniejsza ryzyko niewydolności nerek, z kolei regularne poddawanie się badaniom pozwala na wczesne wykrycie ewentualnych zaburzeń czynności nerek – rozpoczęcie terapii na wczesnym etapie zaburzeń nerkowych umożliwia utrzymanie czynności nerek na dobrym poziomie przez dłuższy czas.

lek. Tomasz Nęcki