Wrodzony przerost nadnerczy - objawy i leczenie u dzieci

Wrodzony przerost nadnerczy jest chorobą spowodowaną mutacjami genetycznymi. Objawy jednostki mogą pojawiać się zarówno w ciągu kilku dni po urodzeniu się dziecka, jak i pierwsze dolegliwości spotykane mogą być dopiero przy wchodzeniu przez pacjenta w okres dojrzewania. Choroba ta może doprowadzać do wielu różnych trudności, wśród nich wymienić można to, że przez wrodzony przerost nadnerczy mogą zaistnieć problemy z ustaleniem... płci noworodka.

Spis treści

1. Wrodzony przerost nadnerczy: przyczyny
2. Jakie są objawy wrodzonego przerostu nadnerczy?
3. Rozpoznawanie wrodzonego przerostu nadnerczy
4. Jak leczy się wrodzony przerost nadnerczy?

Hormony produkowane przez nadnercza – takie jak glikokortykosteroidy (GKS) czy mineralokortykoidy – są niezbędne organizmowi do prawidłowego funkcjonowania. Jednym ze schorzeń, w którego przebiegu istnieją niedobory wymienionych substancji, jest wrodzony przerost nadnerczy. Choroba ta – choć występuje u pacjentów obojga płci – w przypadku dziewczynek i chłopców może mieć nieco odmienny przebieg.

Wrodzony przerost nadnerczy: przyczyny

Wrodzony przerost nadnerczy to choroba, do której doprowadzają mutacje genetyczne. Schorzenie jest dziedziczone w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że aby wystąpiło one u dziecka, mały pacjent musi odziedziczyć dwie kopie nieprawidłowego genu. Choć nazwa sugerować może inaczej, to tak naprawdę w przebiegu tej jednostki pierwotnym problemem nie jest powiększenie się nadnerczy, a tak naprawdę są nim związane z chorobą zaburzenia dotyczące nadnerczowych enzymów.

W metabolicznym szlaku syntezy steroidów nadnerczowych bierze udział wiele enzymów. Zaburzenia czynności różnych takich białek mogą być przyczyną wrodzonego przerostu nadnerczy. Najczęstszą postacią (stanowiącą nawet aż 90% wszystkich wrodzonych przerostów nadnerczy) choroby jest ta, w której defekt dotyczy enzymu 21-hydroksylazy. Drugą co do częstości występowania postacią choroby jest ta, w której zaburzenia enzymatyczne związane są z 11-beta-hydroksylazą.

Kiedy defekt dotyczy jakiegoś nadnerczowego enzymu, dochodzi do niedoboru w organizmie produktu danej przemiany enzymatycznej. Ten związek, który fizjologicznie byłby przekształcany do odpowiednio produktu, pozostaje jednak w organizmie w nadmiarze i może on ulegać innym przemianom. To właśnie z tego względu dzieci z wrodzonym przerostem nadnerczy mogą cierpieć na niedobory glikokortykosteroidów, a jednocześnie może u nich występować nadmierna ilość androgenów. Jeżeli zaś chodzi o przerost nadnerczy, to doprowadza do niego zwiększony poziom przysadkowej kortykotropiny (ACTH). W sytuacji, kiedy w organizmie istnieje zbyt mało GKS, przysadka – aby pobudzić ich wydzielanie – zwiększa uwalnianie ACTH. Nadnercza nie są jednak w stanie wyprodukować brakujących hormonów, dlatego też podwyższone stężenie kortykotropiny stale się utrzymuje, a przez to dochodzi właśnie do zwiększenia wymiarów nadnerczy u pacjenta.

Jakie są objawy wrodzonego przerostu nadnerczy?

Dolegliwości związane z wrodzonym przerostem nadnerczy mogą być różne w zależności od tego, którego dokładnie enzymu będzie dotyczył defekt, jak i od tego, czy wystąpi całkowity brak czynności danego enzymu, czy też dojdzie jedynie do osłabienia funkcji danego białka.

W przypadku wrodzonego przerostu nadnerczy spowodowanego niedoborem 21-hydroksylazy wyróżnia się 3 postaci tej choroby:

• postać klasyczną z utratą soli,
• postać klasyczną bez utraty soli,
• postać nieklasyczną.

We wrodzonym przeroście nadnerczy z utratą soli pierwsze objawy pojawiają się u dzieci w ciągu kilku-kilkunastu dni po ich urodzeniu. Mogą nimi być:

• odwodnienie,
• słabe łaknienie,
• wymioty,
• biegunka,
• zaburzenia wyglądu narządów płciowych u dziewczynek.

Wrodzony przerost nadnerczy bez utraty soli przebiega łagodniej, w jego przypadku odchyleniem jest zwykle nieprawidłowa budowa narządów rozrodczych u noworodków płci żeńskiej.

Tak jak powyżej wymienione postacie klasyczne wrodzonego przerostu nadnerczy można rozpoznać bezpośrednio po urodzeniu (a czasami nawet jeszcze przed pojawieniem się dziecka na świecie), tak już inaczej bywa w przypadku nieklasycznej postaci wrodzonego przerostu nadnerczy. To schorzenie związane jest z niedoborem (a nie z całkowitym brakiem) enzymu nadnerczowego i ujawnia się w okresie dojrzewania płciowego. U dziewcząt objawami w tym przypadku mogą być zaburzenia miesiączkowania oraz pojawienie się cech wirylizacji (np. trądziku czy owłosienia w miejscach typowych dla płci męskiej, np. na klatce piersiowej czy na twarzy).

Nieprawidłowości związane z nadmiarem androgenów prowadzą do zaburzeń nie tylko w pierwszych dniach życia dziecka. Skutkiem takiej sytuacji może być przyspieszenie wzrastania, które ostatecznie doprowadzić może do... niedoboru wzrostu u dziecka. Wynika to z tego, że początkowo rzeczywiście – androgeny stymulują procesy wzrostowe, jednakże jednocześnie dochodzi do zbyt szybkiego zarośnięcia nasad kości długich. Efektem bywa więc to, że dziecko z wrodzonym przerostem nadnerczy zaczyna rosnąć szybciej od swoich rówieśników, finalnie jednak – przez przedwczesne zakończenie wzrastania - może ono być od nich znacznie niższe.

Rzadsza od opisanej powyżej postać wrodzonego przerostu nadnerczy – ta związana z niedoborem 11-beta-hydroksylazy – zasadniczo przebiega podobnie. Objawem, który może odróżniać tę patologię jest jednak to, że u chorych – ze względu na pojawianie się, poza nadmiarem androgenów, zbyt dużej ilości jednej z pochodnych kortykosteronu – występuje zwiększona częstość nadciśnienia tętniczego.

Rozpoznawanie wrodzonego przerostu nadnerczy

Rozpoznać wrodzony przerost nadnerczy łatwiej jest u dziewczynek niż u chłopców. Związane jest to z tym, że w przypadku tej choroby u małej pacjentki zazwyczaj widoczne są odchylenia w budowie narządów rozrodczych. Dochodzi do nich przez nadmiar androgenów (hormonów typowo męskich), które oddziałują na tkanki płodu już w okresie wewnątrzmacicznej organogenezy. Nieprawidłowości anatomiczne mogą być tak znaczne, że wystąpić mogą nawet trudności co do określania płci dziecka. W przypadkach wyjątkowo wątpliwych przeprowadzić można badanie kariotypu – w przebiegu wrodzonego przerostu nadnerczy zarówno u dziewczynek, jak i u chłopców kariotyp jest prawidłowy (czyli 46,XX dla dziewczynek i 46,XY dla chłopców).

Diagnostyka wrodzonego przerostu nadnerczy opiera się na wykonaniu badań hormonalnych. W tym celu pobierane mogą być od dziecka zarówno próbki krwi, jak i próbki moczu. Wśród odchyleń zauważalne mogą być np. zwiększone stężenie progesteronu w moczu czy obniżony poziom kortyzolu w surowicy krwi. Na drodze innych badań wykryte mogą zostać problemy, do których doprowadzają niedobory hormonów nadnerczowych, takie jak np. hiponatremia (zbyt niski poziom sodu we krwi), hiperkaliemia (nadmiar potasu we krwi) czy obniżony poziom glukozy we krwi.

Zazwyczaj wrodzony przerost nadnerczy rozpoznawany jest już po przyjściu dziecka na świat, możliwe jest jednak przeprowadzenie diagnostyki prenatalnej w kierunku tej choroby. W takiej sytuacji oceniane może być np. stężenie progesteronu w płynie owodniowym, ale i mogą zostać przeprowadzone badania molekularne materiału z kosmków trofoblastu, dzięki którym możliwe jest wykrycie charakterystycznych dla choroby mutacji.

Jak leczy się wrodzony przerost nadnerczy?

Wrodzony przerost nadnerczy (szczególnie w postaci z utratą soli) może nawet stanowić zagrożenie życia dziecka, dlatego też bezwzględnie wymagane jest wdrożenie leczenia tego stanu. Przede wszystkim konieczne jest zastosowanie suplementacji brakujących hormonów nadnerczy, takich jak glikokortykosteroidy czy mineralokortykosteroidy. We wrodzonym przeroście nadnerczy leczenie jest długotrwałe, dlatego też z terapią tą mogą być związane pewne wyzwania. Kluczowe jest ustalenie odpowiedniego dla danego pacjenta dawkowania leków. Hormony muszą być podawane w takich dawkach, aby nie występowały wspominane wcześniej, wynikające z niedoborów hormonalnych, zaburzenia elektrolitowe (takie jak np. hiponatremia). Z drugiej jednak strony, dawki np. glikokortykosteroidów nie mogą być za duże – przy przewlekłym stosowaniu zbyt dużych dawek GKS mogłoby bowiem dojść do zaburzeń wzrostu u pacjenta, a także istniałoby ryzyko wystąpienia polekowego zespołu Cushinga. Z wymienionych przyczyn pacjenci z wrodzonym przerostem nadnerczy muszą znajdować się pod stałą obserwacją lekarza.

Zabiegowe leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy przeprowadzane może być u dziewczynek z tym schorzeniem. Wykorzystanie znajdować może ono wtedy, kiedy u pacjentki wystąpi znaczna maskulinizacja narządów rozrodczych. Plastyka tych narządów wykonywana może być w różnym wieku, kiedy jednak jest tak naprawdę najwłaściwszy czas na jej przeprowadzenie – ten aspekt pozostaje kwestią dość dyskusyjną. Zdaniem części lekarzy zabiegi te przeprowadzane powinny być u dziewczynek dopiero po okresie dojrzewania.