Stymulacja owulacji i zabieg in vitro przy leczeniu niepłodności

Stymulacja owulacji to jedna z podstawowych procedur stosowanych w leczeniu niepłodności. Rodzi wiele pytań u kobiet, które pragną zajść w ciążę. Kiedy stymulacja owulacji jest niezbędna, jak przebiega i jakie może powodować skutki uboczne – rozmawiamy na ten temat z doktorem Jarosławem Niemoczyńskim z warszawskiej kliniki InviMed.

Spis treści

1. Kiedy i po co przeprowadza się stymulację owulacji, czyli podaje się kobiecie leki pobudzające jajeczkowanie?
2. W jakich sytuacjach stosuje się stymulację owulacji?
3. W przypadku zupełnego braku owulacji stymulacja jest niezbędna. Ale jeśli kobieta jajeczkuje, to po co ją stymulować lekami? Na przykład, gdy przyczyną niepłodności jest słabe nasienie, to czy nie można pobrać od kobiety komórki jajowej w jej cyklu naturalnym?
4. Ale zdarzają się takie przypadki?
5. Jakie badania powinny zostać wykonane u kobiety i jej partnera, zanim poda się jej leki stymulujące?
6. Jak dokładnie wygląda terapia stymulująca?
7. Jak długo trwa stymulacja owulacji?
8. Czy jest sens podawania Clostilbegytu albo Femary, skoro są mało skuteczne?
9. Jakie są skutki uboczne stosowania leków stymulujących?
10. Jak to? A więc opowieści o tych strasznych skutkach ubocznych to mit? Niektóre kobiety boją się ich tak bardzo, że nie podejmują leczenia, a pan mówi, że kobiety się nie skarżą...
11. A zespół hiperstymulacji jajników?
12. Czy jest sens podawania Clostilbegytu albo Femary, skoro są mało skuteczne?
13. Co znaczy skrót IVM?
14. Może bardziej korzystna jest  chirurgiczna metoda leczenia policystycznych jajników?

Kiedy i po co przeprowadza się stymulację owulacji, czyli podaje się kobiecie leki pobudzające jajeczkowanie?

– Generalnie należy rozróżnić dwie sytuacje. Pierwszy wariant, gdy ma miejsce stymulacja owulacji – czy też indukcji, jak mówią niektórzy lekarze – to sytuacja, gdy kobieta nie ma owulacji. Wtedy musimy ją indukować, czyli podawać leki po to, aby owulacja w ogóle wystąpiła. Natomiast drugi wariant to sytuacje, kiedy kobieta ma owulację, ale mimo to do zapłodnienia nie dochodzi – wtedy podajemy leki, aby uzyskać większą liczbę komórek jajowych. Jest to tzw. stymulacja kontrolowana.

W jakich sytuacjach stosuje się stymulację owulacji?

– Wtedy, gdy chcemy uzyskać więcej komórek, niż jest normalnie. Nie ma konieczności stosowania jej w każdej metodzie leczenia niepłodności. Jednak w niektórych metodach stymulacja znacznie zwiększa skuteczność. Dotyczy to szczególnie inseminacji domacicznej i zabiegów in vitro. Nawet gdy para chce uzyskać ciążę metodą starań własnych, warto wspomóc jajeczkowanie, żeby zamiast jednej komórki jajowej były np. dwie komórki, bo zwiększa to prawdopodobieństwo zapłodnienia.

W przypadku zupełnego braku owulacji stymulacja jest niezbędna. Ale jeśli kobieta jajeczkuje, to po co ją stymulować lekami? Na przykład, gdy przyczyną niepłodności jest słabe nasienie, to czy nie można pobrać od kobiety komórki jajowej w jej cyklu naturalnym?

– Można. Zarówno inseminację, jak i in vitro można wykonać na cyklu naturalnym, bez stymulacji, ale wówczas szanse powodzenia będą bardzo małe. W kontrolowanej stymulacji można po pierwsze obserwować, jak komórki jajowe rosną po podaniu leku, a po drugie, zdecydować, kiedy te komórki pobrać. Jeżeli to jest natomiast cykl naturalny, to pęcherzyk z komórką jajową pęka w sposób niekontrolowany – bardzo trudno wówczas uchwycić właściwy moment do pobrania dojrzałej komórki. Ryzyko niepowodzenia jest bardzo duże, a zabieg in vitro – bardzo kosztowny, dlatego niewiele par się na to decyduje. Nawet więc, jeżeli przyczyną niepłodności jest czynnik męski, to stymulacja jest wskazana. Jeśli bowiem uda nam się utrafić w moment i pobrać komórkę jajową w cyklu naturalnym, to będzie to tylko jedna komórka, a skoro nasienie jest słabej jakości, to szanse, że ten jeden zarodek się rozwinie i dojdzie do ciąży, są szalenie małe. Dlatego bardzo nieliczne pary – przeznaczając duże sumy na zabieg in vitro – rezygnują ze stymulacji hormonalnej.

Dni płodne - wypróbuj kalkulator dni płodnych

Ale zdarzają się takie przypadki?

– Tak. Niektóre pacjentki tak sobie życzą, i niekiedy do ciąży dochodzi. Ale to są bardzo rzadkie sytuacje, naprawdę marginalne. A zatem bezwzględnej konieczności stymulacji owulacji nie ma, jednak w takich metodach jak inseminacja czy zabiegi in vitro jest to wskazane, bo w przeciwnym razie liczyć się trzeba z bardzo małym prawdopodobieństwem powodzenia.

Jakie badania powinny zostać wykonane u kobiety i jej partnera, zanim poda się jej leki stymulujące?

– Zawsze muszą być wykonane badania. Ale jakie konkretnie trzeba zrobić, to zależy przede wszystkim od tego, czego się dowiemy od kobiety, czyli jaka jest jej historia, jakie są wyniki ogólnego badania ginekologicznego oraz do jakiej procedury chcemy ją zakwalifikować. Zakładamy, że gdy kobieta ma regularne cykle miesiączkowe, to najprawdopodobniej jajeczkuje, ma cały cykl prawidłowy – wtedy poziomu hormonów nie musimy sprawdzać. Ale jeśli chcemy wspomóc jajeczkowanie – aby zwiększyć szanse starań własnych czy inseminacji – na pewno trzeba sprawdzić, czy partner ma dobre plemniki, czy ma jakość nasienia odpowiednią do procedury, którą chcemy przeprowadzić. Do każdej procedury może być wymagana inna jakość nasienia. To podstawowe badanie, bez niego podawanie kobiecie hormonów nie miałoby sensu. Druga rzecz: powinniśmy sprawdzić, czy kobieta ma drożne jajowody. Bo po co stymulować czynność jajników, jeśliby się miało okazać, że jajowody są niedrożne.

Jak dokładnie wygląda terapia stymulująca?

– Jeśli chodzi o środki stymulujące jajeczkowanie, to na rynku polskim są dwa leki: Clostilbegyt i Femara. Ten pierwszy jest zarejestrowany jako lek stymulujący jajeczkowanie, natomiast Femara nie jest zarejestrowana w tym celu, ale ma również działanie podobne jak Clostilbegyt. Są to leki w postaci tabletek doustnych. Pacjentka stosuje je przez 4–5 dni w jednym cyklu.

Jak długo trwa stymulacja owulacji?

– Jeżeli odpowiedź organizmu jest prawidłowa, stosujemy je do sześciu miesięcy. Jednak nie zawsze efekt jest taki, jak się spodziewamy, czasami nie ma go w ogóle, i wtedy nie ma sensu dalsze podawanie leku, a niekiedy odpowiedź organizmu jest nadmierna – wówczas trzeba zmniejszyć dawkę. Jeżeli po sześciu miesiącach stosowania nie ma efektu w postaci ciąży, to należy przerwać tę terapię. Clostilbegyt i Femara to zwykle leki pierwszego rzutu w leczeniu niepłodności. Oba są lekami mało inwazyjnymi, ale też mało skutecznymi. Dlatego do zabiegów inseminacji czy zapłodnienia pozaustrojowego stosujemy gonadotropiny, czyli pochodne hormonów przysadki mózgowej, podawane podskórnie.

Czy jest sens podawania Clostilbegytu albo Femary, skoro są mało skuteczne?

– Jest sens. Bo przecież kobiety, które do nas przychodzą, zazwyczaj nie chcą od razu robić inseminacji czy in vitro. Jeśli para sama się stara, ale nie ma efektu i gdy wiek partnerów jest taki, że nie trzeba się spieszyć z terapią, wówczas warto zastosować te leki, licząc na to, że poskutkują. One działają w sposób zbliżony do fizjologicznego. Jest wprawdzie wiele prac, których autorzy twierdzą, że Clostilbegyt w ogóle nie działa i że nie powinniśmy go stosować. I są lekarze, którzy go nie stosują. Ja go jednak podaję, ale zawsze rozmawiam wcześniej z pacjentką i wyjaśniam jej działanie oraz skuteczność leku. Bardzo często kobiecie jest potrzebna dojrzałość emocjonalna do dalszych zabiegów. I ta początkowa terapia daje jej czas potrzebny do tego, aby tę dojrzałość osiągnąć. Kobieta wie, że jest leczona, lekarz jej podaje leki, coś się dzieje, i bardzo możliwe, że to jest czynnik wspomagający. Myślę, że to jest dobra propozycja dla kogoś, kto wie, że ma problem niepłodności, ale nie jest jeszcze zdecydowany na metody bardziej „agresywne”, na przykład na przyjmowanie zastrzyków z hormonami. Bywa, że kobiety, po 2–3 miesiącach – gdy nie ma rezultatów – same rezygnują z tego leku.

Jakie są skutki uboczne stosowania leków stymulujących?

– To rzecz bardzo indywidualna. Efekty uboczne są zależne od pacjentki – od jej wieku, stanu jajników etc. Dlatego przez dwa pierwsze cykle podawania leków należy obserwować, jak terapia wpływa na pacjentkę – także dlatego, aby dobrać odpowiednią dawkę leku. Bo w przypadku tych leków nie ma dawki uniwersalnej – to zawsze sprawa indywidualna. Pierwszy warunek – trzeba monitorować cykl, czyli zrobić badanie USG, aby skontrolować, ile pęcherzyków rośnie, kiedy one pękają, czy jest ich za dużo albo za mało. Jeżeli dopasujemy odpowiednio dawkę, to lek można bezpiecznie stosować przez kilka następnych miesięcy. Jakie mogą być skutki uboczne? Ponieważ leki stymulują jajeczkowanie, to pobudzają jajniki same w sobie. Jajniki są strukturą pęcherzykowatą, i może się zdarzyć, że pęcherzyki np. nie pękną – pęcherzyk owulacyjny rośnie, ale nie pęka, nie dochodzi do owulacji. Jeżeli po miesiącu kobieta weźmie następną dawkę, to mogą się pojawić cysty w tym miejscu. Należy więc sprawdzać, czy pęcherzyki rosną i pękają, czy nie tworzą się cysty. W zasadzie nic nie powinno dolegać kobiecie. Są to leki krótko działające, nie zauważyłem, żeby moje pacjentki skarżyły się na jakieś przykre nieprzyjemne skutki.

Jak to? A więc opowieści o tych strasznych skutkach ubocznych to mit? Niektóre kobiety boją się ich tak bardzo, że nie podejmują leczenia, a pan mówi, że kobiety się nie skarżą...

– Jeśli mówimy o lekach w tabletkach, czyli Clostilbegycie i Femarze, podczas ich przyjmowania zwykle kompletnie nic się nie dzieje. Wprawdzie w ulotce dołączonej do leków są wymienione takie działania niepożądane jak wymioty, zawroty głowy czy zaburzenia widzenia, ale one mogą potencjalnie wystąpić przy maksymalnych dawkach, a my takich dawek nigdy nie stosujemy. Jeśli natomiast chodzi o gonadotropiny, tu pacjentki mogą czuć się inaczej niż zwykle, choć trudno im to opisać. Czasami mówią, że są niezborne, zapominają o pewnych rzeczach, pobolewa je głowa, mogą odczuwać wzdęcia brzucha – każda z pań trochę inaczej to opisuje. Ale to nie są dolegliwości jakieś wyjątkowo przykre czy niebezpieczne.

A zespół hiperstymulacji jajników?

– To już mówimy o stymulacji do zabiegów in vitro. Do zespołu hiperstymulacji może dojść wtedy, gdy proces stymulacji trochę wymyka się spod kontroli: pęcherzyków jest bardzo dużo, każdy produkuje hormony, jajniki powiększają się do bardzo dużych rozmiarów – może dochodzić wówczas do zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń krzepliwości krwi, w krańcowych przypadkach może zagrażać życiu. Dlatego stosowanie środków do stymulacji w postaci gonadotropin odbywa się pod ścisłą kontrolą lekarza. Lekarz już podczas pierwszej wizyty ocenia, jak wyglądają jajniki, ile jest tak zwanych pęcherzyków pierwotnych. Jeśli jest ich prawidłowa liczba: pięć, siedem, dziesięć – to raczej nie ma ryzyka hiperstymulacji. Ale gdy kobieta ma 20–30 tych pęcherzyków pierwotnych, a oprócz tego jeszcze inne dane z wywiadu mogą wskazywać na zespół policystycznych jajników – musimy się obawiać o zespół hiperstymulacji i wtedy albo dobieramy odpowiedni sposób stymulacji, albo przeprowadzamy inny zabieg in vitro, np. IVM.

Czy jest sens podawania Clostilbegytu albo Femary, skoro są mało skuteczne?

– Jest sens. Bo przecież kobiety, które do nas przychodzą, zazwyczaj nie chcą od razu robić inseminacji czy in vitro. Jeśli para sama się stara, ale nie ma efektu i gdy wiek partnerów jest taki, że nie trzeba się spieszyć z terapią, wówczas warto zastosować te leki, licząc na to, że poskutkują. One działają w sposób zbliżony do fizjologicznego. Jest wprawdzie wiele prac, których autorzy twierdzą, że Clostilbegyt w ogóle nie działa i że nie powinniśmy go stosować. I są lekarze, którzy go nie stosują. Ja go jednak podaję, ale zawsze rozmawiam wcześniej z pacjentką i wyjaśniam jej działanie oraz skuteczność leku. Bardzo często kobiecie jest potrzebna dojrzałość emocjonalna do dalszych zabiegów. I ta początkowa terapia daje jej czas potrzebny do tego, aby tę dojrzałość osiągnąć. Kobieta wie, że jest leczona, lekarz jej podaje leki, coś się dzieje, i bardzo możliwe, że to jest czynnik wspomagający. Myślę, że to jest dobra propozycja dla kogoś, kto wie, że ma problem niepłodności, ale nie jest jeszcze zdecydowany na metody bardziej „agresywne”, na przykład na przyjmowanie zastrzyków z hormonami. Bywa, że kobiety, po 2–3 miesiącach – gdy nie ma rezultatów – same rezygnują z tego leku.

Co znaczy skrót IVM?

– IVM, czyli in vitro maturation, jest bardziej zaawansowaną techniką rozrodu wspomaganego niż klasyczne in vitro, gdyż więcej etapów odbywa się w laboratorium. Od pacjentki pobiera się niedojrzałe komórki jajowe, hoduje i dopiero zapładnia. Dzięki temu, że nie stosujemy hormonów do stymulacji jajeczkowania – bądź stosujemy w śladowych dawkach – unika się zespołu hiperstymulacji jajników. Istnieją również środki farmakologiczne, które możemy podawać pacjentce, zmniejszając ryzyko wystąpienia tego zespołu. Jeśli więc leczenie odbywa się w odpowiednich warunkach, pod kontrolą lekarza, to ryzyko wystąpienia zespołu jest bardzo małe.

Może bardziej korzystna jest  chirurgiczna metoda leczenia policystycznych jajników?

– Metody chirurgiczne, czyli resekcja fragmentu jajnika czy nakłuwanie jajnika metodą laparoskopową, były stosowane, kiedy jeszcze nie wiedzieliśmy tego, co wiemy dzisiaj. Zespół PCO jest zespołem zaburzeń metabolicznych, związanych z gospodarką weglowodanową. Usuwanie fragmentu jajnika nie leczy przyczyny schorzenia. Jajnik jest tkanką bardzo cenną, ma starczyć kobiecie na wiele lat. Wcześniejsze wygaśnięcie czynności jajników związane z usunięciem części tkanki zwiększa ryzyko chorób wieńcowych i wszystkich innych zaburzeń związanych z menopauzą. Dlatego obecnie niszczenie jajnika wydaje się nam nieprawidłowe i stosujemy to bardzo rzadko.

miesięcznik "M jak mama"