„Procedury zabezpieczenia płodności nie są magiczną polisą”. Są szansą na to, aby w ogóle móc kiedyś myśleć o dziecku

Pacjenci po leczeniu onkologicznym mogą posiadać biologiczne dziecko - tę szansę dają im metody zachowania płodności. Od 2024 r. rządowy program wsparcia in vitro zapewnia również pełne finansowanie zabezpieczenia płodności na przyszłość u osób leczonych onkologicznie.

Zawsze powtarzam pacjentom: procedury zabezpieczenia płodności nie są magiczną polisą „na 100 proc.”, ale zdecydowanie zwiększają szanse na to, że po zakończonym leczeniu onkologicznym czy po latach odkładanego rodzicielstwa będziecie mogli wrócić do tematu posiadania dziecka

- mówi nam prof. dr hab. n. med. Piotr Węgrzyn, lekarz specjalista położnictwa, ginekologii, perinatologii, endokrynologii ginekologicznej, rozrodczości i genetyki klinicznej z Kliniki Gyncentrum. Z ekspertem rozmawiamy o onkopłodności, ale nie tylko. Z metod zabezpieczania płodności mogą też skorzystać osoby, które odkładają rodzicielstwo na później.

Czym jest onkopłodność i dlaczego warto znać to pojęcie?

Prof. dr hab. n. med. Piotr Węgrzyn:

Onkopłodność to dziedzina medycyny, która łączy onkologię i medycynę rozrodu. Jej celem jest ochrona i zachowanie płodności u osób leczonych z powodu nowotworu - zarówno kobiet, jak i mężczyzn, także bardzo młodych pacjentów, nastolatków.

Warto znać to pojęcie, bo coraz więcej osób skutecznie wychodzi z choroby nowotworowej i żyje wiele lat. Dla wielu z nich rodzicielstwo jest ważnym elementem planów życiowych. Jednocześnie część terapii onkologicznych może trwale upośledzać funkcje jajników lub jąder. Mamy dziś konkretne, skuteczne metody zabezpieczenia płodności, ale większość z nich trzeba zaplanować przed rozpoczęciem leczenia. Świadomość istnienia onkopłodności pomaga pacjentowi zadać kluczowe pytanie: „Co z moją płodnością po leczeniu?”.

Jak leczenie onkologiczne wpływa na płodność?

Leczenie onkologiczne może istotnie wpływać na płodność, choć stopień tego wpływu jest bardzo indywidualny. Zależy od rodzaju nowotworu, zastosowanych leków, dawek, pola napromieniania, wieku pacjenta i jego wyjściowej rezerwy jajnikowej czy jakości nasienia.

U kobiet chemioterapia - szczególnie leki alkilujące - może przyspieszać utratę puli pęcherzyków jajnikowych, prowadząc do przedwczesnej niewydolności jajników i zaniku miesiączek. Radioterapia miednicy i jamy brzusznej uszkadza jajniki i macicę, a operacje w obrębie narządu rodnego mogą uniemożliwić zajście w ciążę.

U mężczyzn chemioterapia i radioterapia mogą powodować znaczący spadek liczby plemników aż do ich całkowitego zaniku, a także pogarszać ich jakość. Dodatkowo niektóre zabiegi chirurgiczne w obrębie jąder, prostaty czy miednicy mogą prowadzić do zaburzeń erekcji lub ejakulacji. U części chorych zaburzenia płodności są czasowe, u innych - niestety trwałe. Dlatego rozmowa o płodności powinna być elementem standardowej kwalifikacji do leczenia onkologicznego.

Z których możliwości zachowania płodności można skorzystać przed leczeniem onkologicznym?

Zakres metod jest dziś naprawdę szeroki i dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn.

U kobiet standardem jest mrożenie komórek jajowych - po krótkiej stymulacji hormonalnej pobiera się oocyty i zamraża je w ciekłym azocie. Jeśli kobieta ma partnera (lub korzysta z dawcy nasienia), można również zamrozić zarodki, czyli zapłodnione komórki jajowe. Dla pacjentek, u których nie ma czasu na stymulację lub są bardzo młode, coraz częściej stosuje się mrożenie fragmentu tkanki jajnikowej pobranej laparoskopowo, którą można wszczepić z powrotem po zakończonym leczeniu. W wybranych sytuacjach, przed radioterapią miednicy, można także przemieścić jajniki poza pole napromieniania.

U mężczyzn podstawową metodą jest bankowanie nasienia - oddanie kilku ejakulatów do zamrożenia przed rozpoczęciem terapii. Gdy nie da się uzyskać nasienia drogą naturalną, możliwe jest pobranie plemników bezpośrednio z jądra lub najądrza w czasie krótkiego zabiegu.

U dzieci przed okresem dojrzewania rozważamy mrożenie tkanki jajnikowej u dziewczynek i tkanki jądra u chłopców - ta ostatnia metoda nadal ma charakter bardziej eksperymentalny, ale jest intensywnie badana.

Czy każda osoba z diagnozą onkologiczną może skorzystać z procedur zabezpieczenia płodności?

Nie każda, ale każda powinna zostać o to zapytana i mieć możliwość rozmowy na ten temat.

Ograniczeniem bywa przede wszystkim pilność leczenia - są sytuacje, gdy chemioterapię trzeba rozpocząć natychmiast i nie ma czasu, aby przeprowadzić pełną stymulację jajników. Wtedy rozważamy np. mrożenie tkanki jajnikowej, które można zaplanować szybciej. Znaczenie ma także wiek - zarówno z medycznego punktu widzenia (skuteczność metod), jak i w kontekście kryteriów programów refundowanych. Niektóre typy nowotworów, zwłaszcza choroby układu krwiotwórczego, wymagają ostrożności przy późniejszym przeszczepianiu tkanki jajnikowej z uwagi na ryzyko nawrotu choroby.

Do tego dochodzą choroby współistniejące, przeciwwskazania do znieczulenia czy stymulacji hormonalnej oraz kwestie prawno-etyczne u osób niepełnoletnich. Dlatego decyzja o zastosowaniu konkretnej procedury zawsze jest podejmowana indywidualnie, w porozumieniu z onkologiem i specjalistą leczenia niepłodności.

Jak w Polsce wygląda dostęp do procedur związanych z zachowaniem płodności?

W Polsce sytuacja w ostatnim czasie wyraźnie się poprawiła. Od 2024 roku funkcjonuje rządowy program, w ramach którego pacjenci z chorobą nowotworową mają możliwość skorzystania z procedur zabezpieczenia płodności finansowanych ze środków publicznych. Obejmuje to m.in. pobranie i mrożenie komórek jajowych u kobiet oraz nasienia u mężczyzn, a także ich przechowywanie przez określony czas.

Program jest skierowany do pacjentów onkologicznych w określonych widełkach wiekowych, a realizują go wybrane ośrodki leczenia niepłodności, które mają doświadczenie w onkopłodności.

W ramach finansowane jest pobranie i kriokonserwacja komórek rozrodczych (oocytów u kobiet, nasienia u mężczyzn) u osób:

• przed lub w trakcie leczenia onkologicznego o potencjale upośledzającym płodność,
• w wieku (w dniu zgłoszenia do programu):

- kobiety - od okresu dojrzewania do 40. roku życia,- mężczyźni - od okresu dojrzewania do 45. roku życia.

Program nie obejmuje obecnie pobierania i przeszczepiania tkanki jajnikowej, ponieważ ta procedura nie jest wprost uregulowana prawnie - w Programie uwzględniono wyłącznie mrożenie komórek jajowych i nasienia. Praktycznie oznacza to, że większość pacjentek i pacjentów onkologicznych w Polsce ma realną szansę skorzystać z zabezpieczenia płodności, o ile temat zostanie odpowiednio wcześnie poruszony.

Obecnie w naszym kraju nie jest refundowanie zabezpieczenie płodności na przyszłość, czyli tzw. social freezing, oferowane na zasadach komercyjnych przez kliniki leczenia niepłodności. W powyższym przypadku mrożenie komórek jajowych i nasienia jest jak najbardziej uzasadnione, ze względu na nieuchronnie postępujące wraz z wiekiem obniżenie płodności i rosnące ryzyko wystąpienia chorób genetycznych u potomstwa.

Czy chorzy wiedzą o tej możliwości? Korzystają z niej?

Świadomość rośnie, ale wciąż nie jest wystarczająca. Zalecenia towarzystw naukowych mówią jasno, że rozmowa o ryzyku niepłodności i możliwościach jej zabezpieczenia powinna być standardem opieki onkologicznej. W realnym życiu klinicznym bywa z tym różnie - część pacjentów w ogóle nie słyszy o takich możliwościach albo dowiaduje się o nich zbyt późno.

Z danych dostępnych z pierwszych miesięcy działania programu państwowego w Polsce wynika, że z refundowanych procedur zabezpieczenia płodności skorzystało już kilkuset pacjentów onkologicznych. To pokazuje, że jest realna potrzeba i chęć korzystania z takich rozwiązań. Jednocześnie, jeśli porównamy tę liczbę z liczbą nowych rozpoznań nowotworów w grupie ludzi młodych, widać, że potencjał jest dużo większy.

Dlatego zachęcam, by pacjent - jeśli rodzicielstwo jest dla niego ważne - sam zainicjował rozmowę i zapytał lekarza prowadzącego onkologa o możliwość skierowania do ośrodka wspomaganego rozrodu zajmującego się onkopłodnością.

Zachowanie płodności to temat, który wiązany jest nie tylko z chorobą onkologiczną, ale i decyzją o odłożeniu macierzyństwa na później. Czy z procedur może skorzystać każdy?

To rzeczywiście miejsce, w którym trzeba rozróżnić typowe wskazania medyczne od tego, co potocznie nazywa się „social freezing”, czyli mrożeniem komórek jajowych z powodów profilaktycznych (np. brak partnera, plany zawodowe).

Ustawa o leczeniu niepłodności mówi, że zabezpieczenie płodności jest dopuszczalne, gdy istnieje niebezpieczeństwo utraty zdolności płodzenia albo jej istotnego upośledzenia na skutek choroby, urazu lub leczenia. W swoim stanowisku Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii zwraca uwagę, że za takie „niebezpieczeństwo utraty” można uznać również naturalny, związany z wiekiem spadek płodności, szczególnie po 35. roku życia, ale nie tylko.

Jak z wiekiem zmienia się rezerwa jajnikowa? Kiedy kobieta powinna pomyśleć o zabezpieczeniu płodności?

Rezerwa jajnikowa, czyli pula komórek jajowych w jajnikach, maleje od urodzenia - nie odnawia się w późniejszym okresie. Najwyższa płodność przypada mniej więcej na 20.-30. rok życia. Około 32. roku życia obserwujemy stopniowy spadek płodności, który wyraźnie przyspiesza po 35. roku życia. Po 40. roku życia szanse na spontaniczną ciążę w każdym cyklu są już stosunkowo niskie i jednocześnie rośnie ryzyko poronień. Natomiast ryzyko wystąpienia nieprawidłowości genetycznych u potomstwa rośnie u każdej kobiety w sposób wykładniczy, tj. jego wzrost z roku na rok jest coraz większy. Dlatego o zabezpieczeniu płodności powinny myśleć także kobiety, które mają mniej niż 35 lat i nie planują macierzyństwa w perspektywie najbliższych kilku lat.

Badania, takie jak oznaczenie AMH, FSH czy ocena liczby pęcherzyków w USG, pomagają oszacować rezerwę jajnikową, ale nie przewidują z dokładnością „daty ważności płodności”. Mogą być natomiast cenną wskazówką w planowaniu rodziny.

Jak długo można bezpiecznie przechowywać zamrożone komórki jajowe lub nasienie?

Z punktu widzenia biologii, w temperaturze ciekłego azotu, czyli około -196 st. C, procesy metaboliczne praktycznie ustają. Oznacza to, że komórki jajowe, nasienie czy zarodki mogą być przechowywane przez wiele lat bez istotnego pogorszenia ich jakości wynikającego z samego upływu czasu. Opisano zdrowe ciąże z wykorzystaniem materiału przechowywanego nawet kilkanaście czy ponad dwadzieścia lat.

W praktyce o czasie przechowywania decydują głównie przepisy prawa, zapisy umów z ośrodkiem i kwestie finansowe. W programach refundowanych przechowywanie jest często finansowane przez określony czas (np. kilka lat), z możliwością przedłużenia na innych zasadach. W ośrodkach prywatnych można przechowywać materiał tak długo, jak długo pacjent odnawia zgodę i opłaca przechowywanie - w granicach obowiązujących przepisów.

Najważniejsze, by pacjent był świadomy, jakie są zasady w konkretnym ośrodku: jak długo materiał będzie przechowywany, na jakich warunkach można przedłużyć umowę i co stanie się z komórkami czy nasieniem w razie braku kontaktu lub opłat.

Skorzystanie z metod zabezpieczenia płodności to gwarancja rodzicielstwa czy szansa na rodzicielstwo?

To zawsze szansa, a nie gwarancja - choć bardzo cenna.

U kobiet na powodzenie przekłada się przede wszystkim wiek w chwili mrożenia komórek jajowych, ich liczba i jakość oraz późniejszy stan zdrowia po leczeniu, w tym stan macicy. Statystycznie przyjmuje się, że zamrożenie ok. 10-15 dojrzałych komórek jajowych u kobiety przed 35. rokiem życia może dawać całkiem obiecujące szanse na urodzenie dziecka, ale są to dane populacyjne. U konkretnej osoby odsetki mogą być inne.

U mężczyzn posiadanie kilku porcji zamrożonego nasienia zwykle pozwala wykonać kilka prób zapłodnienia metodą in vitro, co istotnie zwiększa prawdopodobieństwo sukcesu, ale również nie jest równoznaczne z pewnością zostania ojcem.

Zawsze powtarzam pacjentom: procedury zabezpieczenia płodności nie są magiczną polisą „na 100 proc.”, ale zdecydowanie zwiększają szanse na to, że po zakończonym leczeniu onkologicznym czy po latach odkładanego rodzicielstwa będziecie mogli wrócić do tematu posiadania dziecka.

Czy z samą procedurą wiążą się jakieś zagrożenia? Jak się do niej przygotować i do kogo się udać, jeśli chcemy z niej skorzystać?

Jak każda interwencja medyczna, także procedury zabezpieczenia płodności niosą pewne ryzyko, ale u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów jest ono stosunkowo niewielkie.

U kobiet stymulacja jajników wiąże się z ryzykiem zespołu hiperstymulacji jajników, choć przy nowoczesnych protokołach zdarza się on rzadko. Pobranie komórek jajowych w krótkim znieczuleniu ogólnym może powodować ból podbrzusza, krwawienie czy infekcję, bardzo rzadko poważniejsze powikłania. W przypadku nowotworów hormonozależnych, np. raka piersi, stosuje się specjalne schematy stymulacji, które minimalizują wzrost stężenia estrogenów - badania pokazują, że dobrze prowadzone procedury nie pogarszają rokowania onkologicznego.

U mężczyzn standardowe oddanie nasienia jest procedurą bezpieczną. Jedynie przy pobraniu plemników z jądra lub najądrza mogą wystąpić miejscowe dolegliwości bólowe, krwiak czy zakażenie, ale poważniejsze powikłania są bardzo rzadkie.

Jeśli pacjent rozważa zabezpieczenie płodności, powinien najpierw porozmawiać ze swoim onkologiem lub hematologiem i poprosić o skierowanie do ośrodka leczenia niepłodności, który zajmuje się onkopłodnością. W takim ośrodku przeprowadzona zostanie kwalifikacja, badania wstępne, omówione zostaną możliwe ryzyka i korzyści. Warto także skorzystać ze wsparcia psychologa, bo decyzje dotyczące płodności w obliczu choroby nowotworowej są dla wielu osób bardzo obciążające emocjonalnie.

Czym różni się procedura zachowania płodności w chorobie onkologicznej od tej związanej z późniejszym macierzyństwem?

Technicznie często mówimy o tych samych metodach - mrożeniu komórek jajowych, nasienia, zarodków czy niekiedy tkanki jajnikowej. Różni się natomiast kontekst medyczny, czasowy, finansowy i prawny. W obu sytuacjach cel jest ten sam - zachować szansę na rodzicielstwo w przyszłości.

W chorobie onkologicznej działamy zwykle pod presją czasu, tak aby nie opóźniać leczenia, a priorytetem jest bezpieczeństwo onkologiczne. Wskazania są tu jasno określone, część procedur może być refundowana.

W przypadku odkładania macierzyństwa czy ojcostwa chodzi raczej o „wyprzedzenie” naturalnego spadku płodności z wiekiem.

Obowiązujące w Polsce przepisy nie odnoszą się wprost do tzw. social freezing, rozumianego jako profilaktyczne mrożenie komórek jajowych wyłącznie z powodów społecznych. Eksperci zwracają uwagę, że wiek i związany z nim spadek płodności należy traktować jako realne ryzyko medyczne.

Ze względu na pewne wątpliwości interpretacyjne, Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu i Embriologii wydało w sierpniu 2024 r. Stanowisko, w którym jednoznacznie stwierdzono, że: „Wraz z wiekiem wzrasta ryzyko nieprawidłowości genetycznych w komórkach jajowych, co w konsekwencji skutkuje niepłodnością, utratami ciąż, powikłaniami perinatalnymi oraz występowaniem wad rozwojowych.

Zaawansowany wiek rozrodczy, mający konsekwencje zwłaszcza dla pacjentek po ukończonym 35 roku życia, powoduje ograniczenie płodności na drodze zmniejszenia potencjału rozrodczego komórek jajowych oraz zmniejszenia rezerwy jajnikowej. Są to czynniki medyczne istotnie ograniczające płodność kobiet. PTMRiE rekomenduje zatem mrożenie komórek jajowych również u kobiet jeszcze przed 35 rokiem życia, które mogą dzięki tego rodzaju terapii zachować swój potencjał reprodukcyjny.”

Zatem jak najbardziej dozwolone jest mrożenie komórek jajowych z powodu świadomego planowania macierzyństwa w późniejszym okresie życia, celem uniknięcia - z jednej strony postępującego z wiekiem kobiety obniżenia jej potencjału rozrodczego, a z drugiej - zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób genetycznych u dziecka.