Fizjoterapia chorych po udarze mózgu

Udar mózgu powoduje spustoszenie dotychczasowego życia każdej chorej osoby. Fizjoterapia jest główną metodą leczenia chorych po udarze mózgu po zakończeniu leczenia w okresie ostrym. Fizjoterapia jest bardzo zróżnicowanym środkiem leczniczym, który jest stosowany u chorych po przebytym udarze mózgu w trzech głównych postaciach: kinezyterapii (leczenie ruchem), fizykoterapii (leczenie bodźcami fizykalnymi) i masażu.

Spis treści

1. Fizjoterapia po udarze: praca zespołu specjalistów
2. Cele fizjoterapii po udarze
3. Fizjoterapia po udarze: neuro-ułatwianie
4. Skuteczność fizjoterapii po udarze

Procesem fizjoterapii po udarze mózgu kieruje fizjoterapeuta.

Fizjoterapia chorych po udarze mózgu powinna być rozpoczynana jak najwcześniej i obejmować wszystkich chorych. Najbardziej powszechnym i oczywistym sposobem leczenia po udarze jest kinezyterapia, która jest niejako naturalną reakcją na konsekwencje choroby powodującej częściowe lub całkowite zniesienie ruchu. Fizykoterapia (światłolecznictwo, terapia prądem, ultradźwięki, pola magnetyczne małej i dużej częstotliwości, środowisko wodne, termoterapia i in.) i masaż nie są traktowane jako samodzielne sposoby leczenia głównych konsekwencji udaru, lecz jako oddziaływanie wspomagające kinezyterapię lub łagodzące niektóre, wtórne następstwa choroby np. ból, odleżyny, obrzęki itp. Zastosowanie fizjoterapii jest zasadne zawsze w tych przypadkach, kiedy zaburzeniu ulega dowolna, automatyczna lub odruchowa kontrola ruchu po udarze czyli niemalże zawsze.

Fizjoterapia po udarze: praca zespołu specjalistów

Procesem fizjoterapii po udarze mózgu kieruje fizjoterapeuta i dotyczy to przede wszystkim zasadniczych elementów terapii, a więc zastosowanych na danym etapie strategii, stopnia intensywności postępowania, przyjmowania najkorzystniejszych form oddziaływania na chorego oraz określenia, w jakich proporcjach inne osoby powinny być włączone w fizjoterapię.

Ćwiczenia ruchowe oraz terapia zajęciowa są realizowane przez specjalistów tych dziedzin, ale bezwzględnym warunkiem skuteczności w tej sferze jest czynny udział innych członków zespołu rehabilitacyjnego oraz opiekunów i rodziny pacjenta. Chory po udarze mózgu powinien być (najlepiej nieprzerwanie) poddawany stymulacji ruchowej w trakcie wszystkich przejawów codziennej aktywności, a warunkiem tego jest odpowiednia wiedza wszystkich osób stykających się z nim w tym czasie. Powyższy, zespołowy sposób postępowania z chorym jest częścią filozofii działania oddziałów udarowych i leży u podłoża ich większej skuteczności w leczeniu udaru.

Cele fizjoterapii po udarze

Oddziaływanie ruchowe na chorego po udarze mózgu ma różne cele, które są zależne od stopnia i rodzaju zaburzeń motorycznych oraz etapu zdrowienia. Zasadnicze cele fizjoterapii są tożsame z głównymi celami leczenia, jakimi są: przywrócenie chorego w jak najpełniejszy sposób do spełnianych przez niego wcześniej ról społecznych i przywrócenie pożądanej przez pacjenta jakości życia. Oddziaływanie fizjoterapeuty jest w okresie wczesnym choroby skoncentrowane na:

• zapewnieniu stałej drożności dróg oddechowych i zapobieganie zapaleniu płuc i zatorowości płucnej
• przywrócenie choremu funkcji bezpiecznego połykania (zapobieganie zachłystowemu zapaleniu płuc) w czym fizjoterapeuta ściśle współpracuje z neurologopedą, pielęgniarką i opiekunami chorego
• zapobieganiu zapaleniu żył głębokich (ryzyko zatoru płuc) poprzez zapewnienie sprawnego przepływu krwi w układzie żylnym (ryzyko powstawania skrzeplin) naczyniom żylnym a nie głębokim.

Ponieważ powrót funkcji ruchowych może być uzyskiwany nawet wiele lat po udarze mózgu, a pobyt chorego w szpitalu jest bardzo krótki i zazwyczaj nie wykracza poza pierwsze kilka miesięcy od incydentu, postępowanie fizjoterapeutyczne jest w pierwszym okresie skoncentrowane na odzyskiwaniu podstawowych umiejętności motorycznych, do których należy zaliczyć:

• samodzielność zmian pozycji w leżeniu
• samodzielne siadanie z leżenia i kontrolowany ruch powrotny
• utrzymanie pozycji samodzielnego siadu bez przytrzymywania i podparcia oraz ruchy w tej pozycji
• samodzielne przesiadanie się z łóżka do wózka inwalidzkiego
• samodzielne wstawanie i kontrolowany ruch odwrotny
• samodzielne stanie i ruch w tej pozycji
• samodzielny, funkcjonalny chód.

Równolegle do powyższych działań chory powinien od pierwszych dni po udarze ćwiczyć podstawowe czynności codzienne, a przede wszystkim ubieranie się, toaletę osobistą oraz przygotowywanie i spożywanie posiłków. Taki tryb postępowania ma głębokie uzasadnienie w tym, że stopień zaburzenia powyższych funkcji decyduje w dużej mierze o stopniu samodzielności chorego oraz stanowi fundament do kształtowania bardziej skomplikowanych zdolności motorycznych - takich, które decydują o jego powrocie do pracy zawodowej lub innych formach samorealizacji (np. zdolności manipulacyjne).

Fizjoterapia po udarze: neuro-ułatwianie

Strategia odtwarzania funkcji motorycznych w formie przedchorobowej jest dzisiaj najbardziej oczywistym kierunkiem działania z chorymi po udarze mózgu. Kierunek ten zyskał nazwę "neuro-ułatwiania" i został najpełniej rozwinięty głównie przez dwie koncepcje fizjoterapeutyczne: Proprioceptywne Ułatwianie Nerwowo-Mięśniowe i Koncepcję Bobathów. Sposób podejścia terapeutów stosujących od połowy dwudziestego wieku PNF i NDT-Bobath stanowił przełom leczenia ruchem chorych po udarze mózgu, ponieważ fizjoterapia zaczęła się skupiać na dotkniętej niedowładem połowie ciała z wiarą podpartą obecnie licznymi dowodami naukowymi, że przez stymulację można wpływać na zmniejszenie stopnia niedowładu. Prekursorzy nowoczesnej fizjoterapii uważali między innymi, że wzorce patologicznego napięcia mięśniowego podlegają modyfikacji w odpowiedzi na stosowanie odpowiednich ćwiczeń, które wpływają na tworzenie się bardziej prawidłowych wzorców ruchu. Uważano, że ruch może być odzyskiwany poprzez zastosowanie w terapii wielu technik ułatwiania i stymulacji, do których stosowania terapeuta wykorzystuje zazwyczaj swoje ciało i przedmioty życia codziennego, a rzadziej pomoce ortopedyczne.

Współczesne podejście obydwu powyższych koncepcji do kinezyterapii chorych po udarze mózgu jest wynikiem ewolucji poglądów wielu specjalistów przez lata związanych z tematem i jest praktycznym odbiciem najnowszych rezultatów badań naukowych w zakresie neurofizjologii oraz adoptuje inne koncepcje usprawniania jak np. Program Odtwarzania Ruchu, Terapia Ruchowa Wymuszona Koniecznością i inne.

W czasie wczesnego, szpitalnego okresu fizjoterapii po udarze mózgu chorzy bez powodzenia próbują poruszać bezwładnymi kończynami, a nieprawidłowo prowadzone leczenie ruchem (np. zbyt trudne ćwiczenia) pogłębia stan, w którym pacjenci zaprzestają używania dotkniętych segmentów ciała. Taka sytuacja wynika z określonego zachowania chorego polegającego na doświadczaniu niepowodzeń. Pacjent widząc brak efektów ćwiczeń podświadomie rezygnuje stopniowo z używania chorej połowy ciała mimo istniejącego potencjału motorycznego, co zostało zdefiniowane jako "zespół wyuczonego nieużywania". W świetle ostatnich dowodów naukowych pacjent musi być poinformowany, że szybki spontaniczny powrót funkcji może być ograniczony pewnymi ramami czasowymi, ale musi też wiedzieć, że konkretna poprawa może być osiągana do końca życia poprzez intensywny trening i powtarzanie funkcji.

Skuteczność fizjoterapii po udarze

Istnieje wiele dowodów naukowych na skuteczność fizjoterapii po udarze mózgu. Trening oporowy siły mięśniowej kończyn dolnych i górnych może przynosić poprawę siły nawet wiele lat po udarze mózgu. Trening wytrzymałości podnosi sprawność funkcjonalną i wpływa na istotną poprawę parametrów sercowo-naczyniowo-płucnych wiele miesięcy po udarze. Bardzo istotnym dla reedukacji funkcji jest utrzymywanie od pierwszych dni po udarze prawidłowych zakresów ruchu i zapobieganie patologicznemu napięciu mięśniowemu, czemu mogą służyć techniki rozciągania, mobilizacje stawowe i mięśniowe, seryjne gipsowanie kończyn, taping (oklejanie elastyczną taśmą), stosowanie ortez, praca nad prawidłową postawą ciała.

Terapia Ruchowego Wymuszenia Koniecznością (skrót ang. CIMT), czyli "rodzina oddziaływań terapeutycznych, których celem jest sprowokowanie u osoby po udarze mózgu znaczniej intensywniejszego posługiwania się słabszą kończyną górną przez wiele godzin dziennie dzięki ograniczeniu ruchu zdrowej połowy ciała", jest skuteczna nawet wiele lat po udarze mózgu. Trening chodu na ruchomej bieżni został uznany jako przykład skutecznej terapii nakierowanej na konkretne zadanie. Kilka badań naukowych wykazało istotne pobudzenie kory ruchowej w czasie wyobrażeń ruchowych.