Bliscy osób niedożywionych – m.in. rodzice nastolatków z anoreksją czy rodzina pacjentów chorujących na jakiś nowotwór – oczekują od lekarzy, że podejmą oni jak najszybsze, intensywne leczenie żywieniowe, dzięki któremu stan krewnych i ich masa ciała szybko ulegną poprawie.
Prawda jest jednak taka, że pacjenci będący w skrajnego stopnia niedożywieniu nie mogą otrzymywać od razu dużych ilości pokarmów. Zbyt intensywne leczenie żywieniowe stwarza ryzyko wystąpienia specyficznego problemu, którym jest zespół ponownego odżywienia (inaczej zespół realimentacyjny, ang. refeeding syndrome).
Spis treści:
- Czym jest zespół ponownego odżywienia?
- Zmiany spowodowane niedożywieniem
- Mechanizm zachorowania
- Przyczyny zespołu ponownego odżywienia
- Najczęstsze objawy zaburzenia
- Rozpoznawanie i leczenie
- Zapobieganie zespołowi ponownego odżywienia
Czym jest zespół ponownego odżywienia?
Po raz pierwszy o zespole ponownego odżywienia zaczęto mówić po II Wojnie Światowej, kiedy zaobserwowano jego przejawy u osób uwolnionych z więzień i obozów.
Pacjenci ci często byli niedożywieni, a gdy po okresie głodowania zaczynali przyjmować teoretycznie optymalne ilości pokarmów, u części z nich rozwijał się właśnie zespół realimentacyjny.
Zmiany spowodowane niedożywieniem
Ciało człowieka, który głoduje przez znaczny czas lub jest wyniszczony z powodu zaburzeń wchłaniania substancji odżywczych z przewodu pokarmowego, funkcjonuje nieco inaczej niż organizmy osób zdrowych.
Dochodzi wtedy do wystąpienia szeregu różnych zmian przebiegu procesów metabolicznych, które mają na celu niejako umożliwić organizmowi adaptację do trudnych warunków.
Przy niedostatku pożywienia zmniejsza się uwalnianie insuliny przez trzustkę, wzrasta wtedy jednak wydzielanie wątrobowego glukagonu (hormon ten odpowiada za wzmaganie procesu glikogenolizy, podczas którego ze zgromadzonego właśnie w wątrobie glikogenu dochodzi do uwalniania glukozy).
Zapasy glikogenu w końcu się jednak wyczerpują i dochodzi do tego, że zamiast glukozy – która jest podstawowym źródłem energii dla ludzkiego ciała – wykorzystywane zaczynają być inne substraty energetyczne, którymi są kwasy tłuszczowe oraz aminokwasy.
Skutkiem tego są m.in. zmiany poziomów różnych elektrolitów – dochodzi np. do uwalniania z komórek fosforanów, potasu czy magnezu. Oprócz tego często pojawia się także i niedobór tiaminy (witaminy B1).
Czytaj:
Zaburzenia odżywiania u młodzieży
Pregoreksja: jak niebezpieczna jest anoreksja w ciąży?
Mechanizm zachorowania
Organizm osoby niedożywionej może przez pewien czas funkcjonować dobrze, kiedy jednak zbyt szybko wprowadza się prawidłowe żywienie, może pojawiać się wiele problemów – ciało, które zaadaptowało się do panujących wcześniej warunków, potrzebuje po prostu czasu do tego, aby procesy metaboliczne przebiegały w nim tak jak przed wystąpieniem niedożywienia.
Za szybkie leczenie żywieniowe skutkować może tym, że z przestrzeni zewnątrzkomórkowej gwałtownie pobierane będą do komórek fosforany – skutkiem tego może być hipofosfatemia, czyli zmniejszenie poziomu fosforu we krwi.
Problem ten jest bardzo groźny, ponieważ fosfor jest substancją, która wchodzi w skład podstawowych związków wysokoenergetycznych, niezbędnych do powstawania energii w organizmie. Podobne problemy mogą dotyczyć również magnezu czy potasu, co prowadzić może – odpowiednio – do hipomagnezemii oraz hipokaliemii.
W przebiegu zespołu realimentacyjnego – wskutek zwiększonych dostaw glukozy wraz z pokarmami – dochodzić może również i do zaburzeń wydalania sodu i wody przez nerki. Stwarza to zagrożenie (szczególnie u pacjentów, którym są podawane płyny), że u chorych pojawią się obrzęki i dojdzie do zalegania płynów w różnych jamach ciała.
Czytaj:
Minerały dla dzieci - mikroelementy i makroelementy, których potrzebuje dziecko
Przyczyny zespołu ponownego odżywienia
Najczęściej zespół realimentacyjny wiąże się z jednym z zaburzeń odżywiania – jadłowstrętem psychicznym, czyli anoreksją. Nie tylko jednak ten problem może być przyczyną zespołu ponownego odżywienia – innymi nieprawidłowościami, które także mogą do niego prowadzić, są:
- choroby nowotworowe, w których przebiegu dojdzie do znacznego wyniszczenia pacjenta,
- zespoły złego wchłaniania substancji odżywczych z przewodu pokarmowego (takie jak np. celiakia czy choroba Leśniowskiego-Crohna),
- wyniszczenie powiązane z długotrwałym nadużywaniem alkoholu,
- zaburzenia połykania, skutkujące znaczną utratą masy ciała.
Czytaj:
Celiakia, czyli choroba trzewna: co powinnaś o niej wiedzieć
Zapalenie jelit u dzieci: rodzaje, objawy i leczenie
Wśród czynników ryzyka zespołu ponownego odżywienia wymienia się:
- wskaźnik masy ciała (BMI) poniżej 16 kg/m2,
- utratę więcej niż 15% masy ciała w ciągu 3-6 miesięcy,
- zaprzestanie przyjmowania pokarmów lub spożywanie znacznie ograniczonej ilości pożywienia przez 7-10 dni,
- zaburzenia gospodarki fosforanowej, magnezowej lub potasowej występujące u osób niedożywionych jeszcze przed zapoczątkowaniem leczenia żywieniowego.
Najczęstsze objawy zaburzenia
Fosfor – którego niedobory związane są w końcu z zespołem realimentacyjnym – jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania wszystkich komórek organizmu.
Gdy dochodzi do jego niedoborów, rozwijają się m.in. zaburzenia czynności skurczowej różnych komórek mięśniowych (np. mięśnia sercowego oraz mięśni oddechowych), prawdopodobne są również i zaburzenia czynności komórek układu odpornościowego.
Możliwych objawów zespołu ponownego odżywienia można by więc wymieniać bardzo dużo, najczęściej jednak wspomina się tutaj o takich dolegliwościach, jak:
- znaczne poczucie zmęczenia,
- zaburzenia świadomości,
- trudności z oddychaniem,
- napady drgawkowe,
- zaburzenia rytmu serca,
- wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
- zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego (które ostatecznie mogą prowadzić nawet i do wystąpienia przejawów jego niewydolności).
Natężenie rozwijających się wskutek zespołu realimentacyjnego zaburzeń metabolicznych może być tak poważne, że skutkować mogą one nawet i śmiercią pacjenta. Ze względu na takie ryzyko konieczne są próby wczesnego rozpoznawania zespołu ponownego odżywienia, a najlepiej próby zapobiegania jego wystąpieniu.
Rozpoznawanie i leczenie
Podejrzenie zespołu ponownego odżywienia może sugerować pogorszenie się stanu pacjenta, który – po dłuższym okresie nieprzyjmowania pokarmów – jest żywiony doustnie czy parenteralnie (pozajelitowo).
Do potwierdzenia rozpoznania potrzebne są jednak badania laboratoryjne – za najistotniejsze uznaje się w tym przypadku oznaczenie stężenia fosforanów we krwi, istotne są jednak również i pomiary stężeń potasu oraz magnezu we krwi (wskazywać na zespół realimentacyjny mogą obniżone stężenia tychże substancji we krwi).
Gdy pacjent przejawia objawy zespołu ponownego odżywienia, najistotniejsze staje się czasowe ograniczenie (lub nawet całkowite wstrzymanie) żywienia oraz regularne monitorowanie jego stanu.
Ważne są badania oceniające poziom różnych elektrolitów we krwi – przede wszystkim fosforanów – i korygowanie pojawiających się u chorego niedoborów różnych substancji.
Pojawienie się u pacjenta tego zaburzenia stwarza konieczność bardzo ostrożnego prowadzenia terapii żywieniowej – leczenie należy wtedy wdrażać stopniowo, a podczas niego stale monitorować stan pacjenta i poziom elektrolitów w jego krwi.
Zapobieganie zespołowi ponownego odżywienia
Zespół realimentacyjny może stanowić nawet zagrożenie życia, w związku z czym wyjątkowo istotne są próby zapobiegania jego rozwojowi. Po pierwsze ważna jest identyfikacja pacjentów, którzy są obarczeni czynnikami ryzyka jego wystąpienia i prowadzenie u nich leczenia żywieniowego z zachowaniem szczególnej ostrożności.
Planowanie tego, jak żywiony będzie pacjent, u którego istnieje duże ryzyko zespołu realimentacyjnego, zazwyczaj nie jest łatwe – nie istnieją bowiem jednoznaczne wytyczne dotyczące tego, jaka powinna być wartość energetyczna pokarmu podawanego w takich sytuacjach pacjentom.
Według niektórych rekomendacji początkowo powinno podawać się wyniszczonym pacjentom tylko połowę wyliczonej dla nich wartości energetycznej, według zaś innych wytycznych stosowane powinny być bardziej nawet rygorystyczne ograniczenia.
W profilaktyce zespołu ponownego odżywienia warto wykonać – przed rozpoczęciem żywienia – pomiary podstawowych elektrolitów we krwi, w razie stwierdzenia jakichś nieprawidłowości w tym zakresie skorygować te zaburzenia i dopiero później rozpoczynać leczenie żywieniowe u chorych.
