Stawką jest zdrowie wcześniaków - wywiad z prof. M. K. Borszewską-Kornacką i prof. R. Lauterbachem
Mówią jednym głosem, ściśle ze sobą współpracują. Dzięki temu potrafią przekonać do swoich rozwiązań różnych partnerów, w tym Ministerstwo Zdrowia. O wyzwaniach polskiej neonatologii rozmawiamy z ustępującym prezesem Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego – prof. dr hab. n. med. Marią Katarzyną Borszewską-Kornacką i obecnym prezesem PTN – prof. dr hab. n. med. Ryszardem Lauterbachem.
Pani Profesor, co zmieniło się w polskiej neonatologii w trakcie sprawowania przez Panią funkcji prezesa Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego?
Prof. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka: Polskie Towarzystwo Neonatologiczne powstało w 1996 roku, a wcześniej byliśmy sekcją przy Polskim Towarzystwie Pediatrycznym. Od tego czasu zmieniło się bardzo wiele. Wprowadzono opiekę trójstopniową, czyli ośrodki neonatologiczne zostały podzielone na 3 stopnie referencji. To rozwiązanie działa do dziś.
Postęp w perinatologii i coraz lepsze metody oceny dobrostanu płodu, rozwój diagnostyki prenatalnej i rozpoznawanie wad płodu, surfaktant jako lek pierwszego rzutu w niedojrzałości płuc i coraz powszechniej stosowanie nieinwazyjnych metod wsparcia oddechowego przekładają się w istotny sposób na nasze neonatologiczne codzienne działania, co znajduje odzwierciedlenie w osiągnięciu europejskich wyników umieralności okołoporodowej. To wszystko sprawia, że jesteśmy w stanie lepiej opiekować się dzieckiem w szpitalu.
Jako Polskie Towarzystwo Neonatologiczne weszliśmy w struktury europejskie. Zaistnieliśmy w europejskich organizacjach rodziców wcześniaków, ale przede wszystkim w organizacjach naukowych. Jesteśmy członkiem Europejskiego Towarzystwa Neonatologicznego (European Society for Neonatology) i Unii Europejskich Towarzystw Neonatologicznych i Perinatalnych (Union of European Neonatal & Perinatal Societies). Prowadzimy duże polskie projekty naukowe i uczestniczymy w projektach europejskich i światowych.
Opracowaliśmy i wciąż uaktualniamy standardy opieki medycznej nad noworodkami. To zbiór wytycznych dotyczących postępowania z noworodkiem po urodzeniu i po wypisie ze szpitala, przygotowywany na podstawie światowych rekomendacji i standardów towarzystw neonatologicznych i pediatrycznych oraz bazach naukowych gromadzących najbardziej wiarygodne i aktualne dane biomedyczne.
Dzięki wspólnym wysiłkom całego środowiska neonatologów, ale też Fundacji Koalicja dla wcześniaka, udało się zmienić zapisy w jedynym programie lekowym w obszarze neonatologii, który chroni wcześniaki przed wirusem RS. Został on wprowadzony w 2008 roku, ale wtedy obejmował niewielką grupę wcześniaków.
Od tamtego czasu całe środowisko neonatologiczne mocno angażowało się w jego udoskonalenie. Walczyliśmy m.in. o zmianę absurdalnego zapisu, który uzależniał podanie przeciwciał od daty urodzenia dziecka. Udało nam się to zmienić w 2013 roku. Najważniejsze jednak było rozszerzenie programu w 2018 roku o wcześniaki urodzone przed 33. tygodniem ciąży (o zmianach z 2023 roku piszemy niżej - przyp. red.)
Zrobiliśmy bardzo dużo, aby opieka nad dzieckiem w szpitalu była jak najlepsza. Wydaje się, że teraz powinniśmy skupić się na opiece po wypisie ze szpitala. Takie są też oczekiwania rodziców.
Czytaj: WCZEŚNIAKI. Jakie są przyczyny przedwczesnych porodów i czym one grożą?
Szczepienia wcześniaków – kiedy szczepić dzieci urodzone przed terminem?
Panie Profesorze, czym głównie zajmuje się Polskie Towarzystwo Neonatologiczne?
Prof. Ryszard Lauterbach: Towarzystwa naukowe są przede wszystkim po to, aby prowadzić działalność naukową i dydaktyczną – to jest niezwykle istotne. Mamy bardzo dużo spotkań z neonatologami pracującymi w ośrodkach o różnych stopniach referencji. To możliwość przekazania najnowszej wiedzy i koncepcji osobom, które mogą nie mieć czasu, aby poczytać publikacje czy wyjechać na konferencję.
Organizujemy projekty. Przedstawiamy nowe koncepcje naukowe. Niektóre z nich już zainteresowały gremia zagraniczne i na podstawie polskich pomysłów prowadzone się badania randomizowane, wieloośrodkowe na całym świecie. Przykładem jest nasza koncepcja leczenia sepsy. Wszyscy wiedzą, że czynnikiem uszkadzającym w sepsie nie jest sama bakteria, tylko odpowiedź zapalna. Ale mało kto stosuje leki, które mają działać przeciwzapalnie.
Leki o silnym działaniu przeciwzapalnym m.in. hormony sterydowe są przeciwwskazane we wczesnym okresie życia, bo hamują rozwój mózgu, a wręcz go uszkadzają. Nasza koncepcja dotyczy leku o znacznie mniejszych działaniach ubocznych i być może będziemy ją realizować samodzielnie nie tylko w odniesieniu do sepsy, ale też do takich schorzeń, jak martwicze zapalenie jelit czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, gdzie odpowiedź zapalna jest istotna.
Polscy eksperci opublikowali też swoje autorskie przemyślenia i wyniki badań dotyczących problemu krzepliwości krwi w czasie infekcji.
Jakie są największe problemy i potrzeby neonatologii w Polsce?
Prof. Ryszard Lauterbach: Badania naukowe, o których wspominałem przeprowadzamy w ośrodkach o najwyższym stopniu referencji. To tam są specjaliści, którzy kreują nowe koncepcje i organizują te badania. Niestety w wielu ośrodkach o 3. stopniu referencji zaczyna brakować specjalistów. Myślę, że przez najbliższe lata będziemy musieli rozwiązać problem braków kadrowych w neonatologii.
Z czego wynikają te problemy?
Prof. Ryszard Lauterbach: Powodów jest kilka. Po pierwsze – obciążeni ilością pracy specjaliści odchodzą do ośrodków o niższym stopniu referencyjności. Tam odpowiedzialność jest mniejsza, nieco mniej pracy, a wynagrodzenie często lepsze niż w ośrodkach wysokospecjalistycznych.
Po drugie – zdarza się, że nadwyżki finansowe, jakie wypracowują oddziały neonatologiczne, są przesuwane do innych oddziałów, które mają problemy z samofinansowaniem.
To nie pozwala premiować i pozyskiwać specjalistów. I w końcu za mało studentów wybiera neonatologię jako specjalizację. W Małopolsce mamy 24 miejsca rezydenckie – zgłosiło się 6 osób. Jeżeli tego nie powstrzymamy, to wiele ośrodków będzie miało duży problem z zachowaniem ciągłości pracy. Oczywiście, sytuacja w Polsce jest zróżnicowana i niektóre ośrodki nie mają takiego problemu.
Prof. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka: Neonatologia jest wpisana na listę specjalizacji priorytetowych, ale niewiele z tego wynika. Jeżeli rozporządzeniem ministra zdrowia nie uda się wprowadzić, żeby było lepsze finansowanie ośrodków o 3. stopniu referencji, to możemy nie przezwyciężyć problemu braków kadrowych.
W niektórych województwach, np. na Mazowszu, jest za dużo oddziałów o 3. stopniu referencji i być może stąd problemy z niewystarczającą liczbą specjalistów. Ale przecież rozwiązaniem nie może być zamykanie oddziałów.
Nie po to walczyliśmy, aby polska neonatologia była na światowym poziomie, dzięki czemu umieralność jest bardzo niska, żeby teraz zamykać oddziały czy ograniczać ich wielkość. Trzeba pomyśleć o innych rozwiązaniach, które sprawią, że neonatologów będzie przybywać.
Panie Profesorze, jak Pan ocenia program lekowy dotyczący profilaktyki zakażeń wirusem RS - jego przydatność w kontekście zdrowia i rozwoju najmłodszych pacjentów?
Prof. Ryszard Lauterbach: Osiągnęliśmy bardzo wiele, jeżeli chodzi o program profilaktyki RSV. Dzięki temu, że w 2018 roku Ministerstwo Zdrowia rozszerzyło ten program możemy zabezpieczać dzieci urodzone poniżej 33., a nie - jak wcześniej - 28. tygodnia ciąż - to jest bardzo duży postęp.
Gdybyśmy programu nie rozszerzyli, to pierwsze polskie sześcioraczki, które urodziły się w ubiegłym roku w maju 2019 roku, w 29. tygodniu ciąży nie dostałyby immunoprofilaktyki.
Dlaczego ważne jest zabezpieczanie wcześniaków przed wirusem RS?
Prof. Ryszard Lauterbach: Wirus RS jest często przyczyną ciężkich zaburzeń oddychania wymagających powrotu na oddział intensywnej terapii. Trzeba pamiętać, że układ oddechowy wcześniaków nie jest w pełni dojrzały, a infekcja dodatkowo hamuje ten rozwój. Dzieci, które leżą po kilka miesięcy na oddziale są najbardziej wrażliwe na wirusa RS, więc najlepiej je przed nim chronić.
Chory wcześniak wydziela wirusa RS przez co najmniej 3 tygodnie, dorosły przez 4-5 dni. W ten sposób inne dzieci narażane są na kontakt z tym wirusem. Jeżeli zabezpieczamy dzieci podając przeciwciała, to ograniczamy populację chorych wcześniaków, a co za tym idzie – zdecydowanie zmniejszamy liczbę wirusów w środowisku.
Jakie są plany Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego na najbliższe lata?
Prof. Ryszard Lauterbach: W dalszym ciągu będziemy przekazywać najnowszą wiedzę. Niektóre algorytmy postępowania zmieniają się bardzo szybko, więc na bieżąco będziemy uaktualniać nasze standardy opieki nad noworodkiem. Od kilku lat w Ministerstwie Zdrowia złożony jest projekt opieki koordynowanej dla wcześniaków do 3. roku życia.
Będziemy starali się, aby w końcu znalazły się środki na jego realizację. Trzeba też zachęcać młodych lekarzy, żeby wybierali neonatologię jako specjalizację. Aby to zrobić, trzeba im ją pokazać, bo to niesamowicie ciekawa specjalizacja, która skupia w sobie kilka innych. Na szczęście jest wiele młodych, zdolnych ludzi, którzy są nią naprawdę zainteresowani.
Jak, biorąc pod uwagę wszystkie osiągnięcia, ale także wyzwania, oceniacie Państwo stan polskiej neonatologii?
Prof. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka: Polska neonatologia to przede wszystkim dobrze wyszkolona kadra specjalistyczna – nie tylko lekarze i pielęgniarki, ale także psycholodzy, neurologopedzi, fizjoterapeuci, konsultantki laktacyjne, którzy sprawują opiekę nad najbardziej niedojrzałymi dziećmi stosując nowoczesne metody stymulacji rozwoju, angażując w coraz większym stopniu rodziców.
Oczywiście nie możemy zapomnieć o sprzęcie, na którym pracujemy. Najważniejsze jest jednak to, że wszyscy działamy razem i walcząc o poprawę opieki neonatologicznej mówimy jednym głosem – zgodnie, całe nasze środowisko. To jest naszą siłą.
Prof. Ryszard Lauterbach: Przez ostatnie lata zrobiliśmy olbrzymi krok do przodu – wprowadziliśmy nowe metody terapeutyczne, diagnostyczne, dzięki czemu polska neonatologia nie odbiega od tej światowej. Nie możemy również zapomnieć o dobrej współpracy z Ministerstwem Zdrowia oraz z Wielką Orkiestrą Świątecznej Pomocy. To podpora naszego działania, na którą zawsze możemy liczyć.
Od wielu lat mamy doskonałą współpracę z położnikami, którzy zrozumieli, że bez dobrze wykształconych neonatologów posiadających nowoczesny sprzęt medyczny nie mogliby wiele dokonać. Często wspólnie decydujemy o wielu zagrożeniach zarówno dla matki jak i dziecka i to jest niezwykle ważne.
Najważniejszym jest to, że zawsze gramy razem, a w środowisku neonatologicznym zawsze są to wspólne interesy nas wszystkich. Jak trzeba potrafimy się zjednoczyć i walczyć o dobro najmniejszych pacjentów. Podobno niektóre specjalizacje nam tego zazdroszczą.
Zmiany w programie lekowym
EDIT: Wywiad z Prof. Marią Katarzyną Borszewską-Kornacką i Prof. Ryszardem Lauterbachem przeprowadzono w 2020 roku. Trzy lata później, czyli we wrześniu 2023 wprowadzono znaczące zmiany w programie lekowym.
Nowe zasady programu bezpłatnej immunoprofilaktyki w ramach programu lekowego obejmuje dzieci, które:
- w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 1. roku życia i urodziły się w wieku ciążowym poniżej 28. tygodni,
- w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 2. roku życia i mają dysplazję oskrzelowo-płucną, (zabezpieczenie również w 2. sezonie zakażeń – zmiana od sezonu zakażeń 2023/24)
- w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 2. roku życia – dzieci z hemodynamicznie istotną wadą serca z:
- jawną niewydolnością serca, utrzymującą się pomimo leczenia farmakologicznego
- lub umiarkowanym lub ciężkim wtórnym nadciśnieniem płucnym
- lub siniczymi wadami serca, z przezskórnym utlenowaniem krwi tętniczej utrzymującej się <90%, (nowa grupa dzieci, które zostały objęte immunoprofilaktyką od sezonu zakażeń 2023/24)
- w momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 6. miesiąca życia i spełniają kryterium:
- wiek ciążowy 29 - 32 tygodni
- lub wiek ciążowy ≤ 35 tygodni oraz mała masa urodzeniowa ≤ 1500 gramów (nowa grupa dzieci, które zostały objęte immunoprofilaktyką od sezonu zakażeń 2023/24)
Profilaktyka polega na podaniu od 3 do 5 dawek leku w miesięcznych odstępach w sezonie zwiększonej zachorowalności, a pierwsza dawka będzie podawana od 1 września (zmiana od sezonu zakażeń 2023/24).
