W październiku Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie przekazał wyjątkową informację - na świat przyszły trojaczki. Bracia urodzili się w 34. tygodniu ciąży. „Mama i maluchy czują się dobrze, a my nie przestajemy się uśmiechać” - napisano wtedy na facebookowym profilu placówki. Trojaczki są rzadkością - w olsztyńskim szpitalu przychodzą na świat raz, czasem dwa razy w roku. Częstsze są porody bliźniacze - rocznie w WSS Olsztyn rodzi się około 50 par bliźniąt.
Ale każda ciąża mnoga - niezależnie od liczby płodów - jest ciążą wysokiego ryzyka. Poprosiłam eksperta, aby odpowiedział na pytania, które mogą pojawić się nie tylko w głowach rodziców, ale i wszystkich zainteresowanych tym tematem.
Co warto widzieć o ciąży mnogiej? Wyjaśnia dr hab. n. med. Tomasz Waśniewski, prof. UWM, ordynator Oddziału Ginekologiczno-Położniczego oraz Oddziału Ginekologii Onkologicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie.
Spis treści
Ciąża mnoga - statystyki
Natalia Nocuń-Komorowska, MjakMama24.pl: Jak często występują ciąże mnogie?
Dr hab. n. med. Tomasz Waśniewski, prof. UWM: Ciąże mnogie stanowią około 1-3 proc. wszystkich ciąż. W Polsce odsetek ten wynosi około 1,3 proc. Zgodnie z przyjętą regułą Hellina ciąża bliźniacza zdarza się raz na 80 ciąż, trojacza raz na około 6 400 ciąż, a czworacza - raz na ponad 500 000 ciąż.
Co zwiększa szanse na ciążę mnogą?
Od wielu lat obserwujemy narastający problem niepłodności. Odpowiedzią na to jest stosowanie leków stymulujących owulacje, które zwiększają ryzyko ciąży wielopłodowej. Również techniki wspomaganego rozrodu (IVF) pokazują, że przy transferze dwóch zarodków do jamy macicy musimy liczyć się z około 20 proc. ryzykiem rozwoju ciąży bliźniaczej. Natomiast nawet transfer pojedynczego zarodka wiąże się z ryzykiem wczesnego podziału blastocysty i rozwoju ciąży monozygotycznej w 1-3 proc. przypadków.
Dodatkowo znamy wiele innych czynników zwiększających ryzyko ciąży wielopłodowej, jak: wywiad rodzinny, rasa czarna, wiek powyżej 35 lat czy otyłość pacjentki. Jedna z naszych pacjentek urodziła trzy pary bliźniąt.
Kiedy można rozpoznać ciążę mnogą?
Już na pierwszym USG w piątym-szóstym tygodniu możemy postawić wstępne podejrzenie rozpoznania ciąży wielopłodowej. To pierwsze czy drugie USG wykonane w pierwszym trymestrze ciąży jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala nam ocenić kosmówkowość ciąży. To z kolei wpływa na rokowanie, możliwe powikłania oraz wymagany nadzór nad prawidłowym przebiegiem ciąży.
Dlatego po zobrazowaniu jednego pęcherzyka ciążowego czy też płodu w jamie macicy obowiązuje nas dokładne prześledzenie całej jamy macicy, ponieważ każdego roku zdarzają się pacjentki, które dopiero na badaniu prenatalnym w II trymestrze ciąży dowiadują się, że zostaną rodzicami bliźniąt.
Pojęcia związane z ciążą mnogą
Co oznaczają pojęcia takie jak ciąża jednojajowa, dwukosmówkowa itp.?
W ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej dochodzi do zapłodnienia dwóch oddzielnych komórek jajowych przez dwa plemniki, w wyniku czego powstaje ciąża dwukosmówkowa (DK) i dwuowodniowa (DO). Czyli mamy dwa płody o odmiennym potencjale genetycznym rozwijające się w macicy w dwóch „oddzielnych domkach”. Jeżeli dochodzi do zapłodnienia jednej komórki jajowej przez jeden plemnik to powstanie zygota.
Dalsze losy zależą od tego, w której dobie doszło do jej podziału. W około 25 proc. przypadków ciąż bliźniaczych monozygotycznych podział zarodka na etapie moruli w czwartym dniu od zapłodnienia prowadzi do ciąży bliźniaczej jednojajowej, która również będzie DK i DO. Czyli będziemy mieć dwa płody tej samej płci i takim samym potencjale genetycznym rozwijające się w macicy w dwóch „oddzielnych domkach”.
W większości pozostałych 75 proc. ciąż bliźniaczych monozygotycznych podział bardziej zaawansowanej rozwojowo blastocysty następuje między czwartym a ósmym dniem po zapłodnieniu, prowadzi do ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej (JKDO). Czyli będziemy mieć dwa płody tej samej płci i takim samym potencjale genetycznym rozwijające się w macicy „w jednym domku, ale w dwóch oddzielnych pokojach”.
Podział zarodka między ósmym a 12. dniem po zapłodnieniu zdarza się rzadziej niż w jednym proc. przypadków ciąż bliźniaczych i prowadzi do powstania ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej (JKJO). Czyli nasze bliźniaki będą mieszkały nie tylko w jednym domku, ale też w jednym pokoju. Podział zarodka po 12 dniach od zapłodnienia, na szczęście rzadki, może prowadzić do powstania bliźniąt nierozdzielonych.
Ma to ogromne znaczenie w przypadku możliwych powikłań. Najbezpieczniej przebiega rozwój bliźniąt, gdy każde ma swoją owodnię i łożysko.
Kiedy można ustalić, czy dzieci dzielą łożysko i owodnie?
Już przy pierwszym USG w szóstym-siódmym tygodniu należy postawić wstępne rozpoznanie na podstawie objawów ultrasonograficznych. Końcowe rozpoznanie powinno być ustalone przed 10 tygodniem ciąży. Jeżeli istnieją wątpliwości co do kosmówkowości, należy skonsultować pacjentkę w ośrodku referencyjnym. Czasami, gdy pacjentka zgłosi się w zaawansowanej ciąży i ocena kosmówkowości jest trudna, to przy rozpoznaniu tej samej płci bliźniąt należy założyć, że jest to ciąża jednokosmówkowa i nadzorować rozwój płodów w odpowiedni sposób.
Czym jest zespół znikającego bliźniaka?
Zespół znikającego bliźniaka (Vanishing twin syndrome) to stan, w którym w ciąży wielopłodowej jeden z zarodków przestaje się rozwijać i jest resorbowany (wchłaniany) przez organizm matki.
Zdarza się to najczęściej między piątym a dziewiątym tygodniem ciąży i może dotyczyć nawet 20-30 proc. ciąż pierwotnie bliźniaczych.
Wchłonięty zarodek staje się źródłem materiału genetycznego, co może wpływać na wyniki niektórych badań prenatalnych, takich jak NIPT.
Do zgonu płodu dochodzi najczęściej (80 proc.) wskutek letalnych wad rozwojowych. Rzadziej u podłoża VTS leżą nieprawidłowości w implantacji łożyska lub anomalie przyczepu pępowiny.
Ciąża mnoga to ciąża wysokiego ryzyka. I dla matki, i dla dzieci
Czy ciąża mnoga jest zawsze ciążą wysokiego ryzyka?
Tak. Ryzyko dotyczy dwóch podstawowych aspektów. Liczby płodów w macicy oraz ich kosmówkowości. Im więcej płodów w macicy, tym większe ryzyko. Jeżeli w ciąży bliźniaczej mamy dwa oddzielne łożyska, to każdy z płodów - mówiąc kolokwialnie - ma swój „oddzielny domek, z oddzielną kanalizacją, elektryką i lodówką”. Taki układ jest względnie bezpieczny.
Ale jeżeli mamy jedno łożysko na dwa płody, to musimy zrozumieć, że podział zasobów dostarczanych nie zawsze jest sprawiedliwy, co niestety nawet w 50 proc. ciąż prowadzi do komplikacji, takich jak zespół selektywnego zahamowania wzrostu czy przetoczenia między płodami.
Dodatkowo w przypadku ciąży jednoowodniowej dochodzi ryzyko zapętlenia pępowin, które dotyczy praktycznie wszystkich ciąż, dlatego wymaga hospitalizacji już na etapie 26. tygodnia ciąży.
Jakie są najczęstsze komplikacje/zagrożenia u matki?
Ciąża mnoga stanowi niestety duże obciążenie dla organizmu kobiety. Z tego powodu dużo częściej ciężarna narażona jest na rozwój nadciśnienia i stanu przedrzucawkowego, cukrzycy oraz anemii. Do tego dochodzą powikłania związane z porodem, jak krwotok poporodowy. Dlatego pacjentki w ciążach bliźniaczych powinny być prowadzone przez ośrodki referencyjne posiadające odpowiednią wiedzę i doświadczenie, aby minimalizować ryzyko powikłań.
Jakie są zagrożenia dla dzieci?
Głównym zagrożeniem dla dzieci jest poród przedwczesny. Ponad 50 proc. ciąż bliźniaczych kończy się przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, co stanowi wyzwanie zarówno dla neonatologów, jak i rodziców, z uwagi na wczesne i późne powikłania wcześniactwa.
Należy również wziąć pod uwagę, że w przypadku ciąż jednokosmówkowych mamy wyższe ryzyko rozpoznania wad strukturalnych (wady serca, nerek, ośrodkowego układu nerwowego) oraz powikłań typowych dla wspólnego łożyska, jak sFGR, TTTS, TAPS. Obecne statystyki podają, że w przebiegu ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej ryzyko powikłań wynosi nawet 50 proc., a przeżywalność obu bliźniąt wynosi około 90 proc., natomiast w przypadku ciąży jednokosmówkowej, jednoowodniowej przeżywalność obu bliźniąt szacuje się na około 80 proc.
Niestety zdarzają się sytuacje, gdzie w przebiegu ciąży bliźniaczej i jej powikłań oraz leczenia (fetoskopia) dochodzi do wewnątrzmacicznego obumarcia jednego z płodów w II czy III trymestrze ciąży. Jest to sytuacje niezwykle trudna dla ciężarnej, która nosi w macicy czasami przez kilka tygodni martwy płód obok prawidłowo rozwijającego się bliźniaka. Wymaga to ogromu wiedzy, empatii i zapewnienia pacjentce poczucia bezpieczeństwa.
Które objawy powinny wzbudzić szczególną czujność?
Już na pierwszej wizycie pacjentka powinna zostać poinformowana o zagrożeniach, jakie niesie ze sobą ciąża bliźniacza. Jednym z najczęstszych powikłań jest poród przedwczesny, zatem regularna czynność skurczowa, ból o charakterze miesiączkowym, krwawienie czy odpływanie płynu owodniowego wymagają pilnej konsultacji lekarskiej.
Prowadzenie ciąży mnogiej
Czy wizyty kontrolne w ciąży mnogiej odbywają się częściej?
Tak. W przypadku niepowikłanej ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej wizyty mogą odbywać się co trzy-cztery tygodnie. Natomiast w przypadku ciąży jednokosmówkowej wizyty odbywają się co dwa tygodnie już od 16. tygodnia ciąży. W przypadku pojawienia się powikłań, częstość wizyt rośnie, a duży odsetek pacjentek wymaga niestety hospitalizacji celem wzmożonego nadzoru nad dobrostanem płodów. Należy zaznaczyć, że w przypadku niektórej grupy powikłań, jak np. TTTS (zespół przetoczenia między płodami), mamy możliwość leczenia przyczynowego. Pacjentki kwalifikuje się do fetoskopii z laserową obliteracją naczyń łożyska, która daje szanse na prawidłowy rozwój obu płodów.
Które badania są wykonywane? Czy różnią się one od tych „standardowych”?
Badania laboratoryjne zlecane w przebiegu ciąż mnogich nie różnią się od tych zlecanych w przypadku ciąż pojedynczych. To, co odbiega od standardu, to brak możliwości wykonywania badań prenatalnych z użyciem badan biochemicznych (tak zwany test podwójny) w przypadku zjawiska „znikającego bliźniaka”.
W tej sytuacji kalkulacja ryzyka opiera się na wywiadzie, wieku matki i wyniku USG (pomiar NT). Zjawisko „znikajacego bliźniaka” uniemożliwia również wykonanie badania wolnego płodowego DNA (NIPT) w diagnostyce prenatalnej.
Czy konieczna jest dodatkowa suplementacja?
To bardzo szeroki temat i brak jednoznacznych rekomendacji. Wiemy, że ciąża mnoga to znacznie zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze oraz mikro- i makroelementy. Suplementacja w ciąży jest kluczowa, a zalecana przez ekspertów tzw. wielka piątka obejmuje: kwas foliowy, jod, witaminę D, kwasy DHA (omega-3) oraz żelazo.
Ze względu na często spotykaną anemię w przebiegu ciąży bliźniaczej, należy zebrać wywiad dotyczący stosowanej przez ciężarną diety oraz oznaczyć wyjściowo poziom ferrytyny, żelaza, kwasu foliowego oraz witaminy D i dawki ewentualnych suplementów dobrać indywidualnie.
Czy ogólne zalecenia (dieta, aktywność fizyczna itp.) czymś się różnią?
W przypadku ciąży mnogiej rośnie zapotrzebowanie energetyczne. O ile w pierwszym trymestrze nie jest ono znaczące, to szacuje się, że już w II i III trymestrze wynosi ono dodatkowe 300-500 kcal/dobę na każdy płód. Dieta w ciąży powinna być zbilansowana, oparta na nieprzetworzonych produktach, takich jak warzywa, owoce, chude mięso, ryby, nabiał, jaja, rośliny strączkowe i pełnoziarniste produkty zbożowe. Ważne jest odpowiednie nawodnienie i to, aby dodatkowe zapotrzebowanie kaloryczne nie pochodziło z pizzy, coli czy batonika czekoladowego.
Nie zalecamy ograniczania dotychczasowej aktywności fizycznej, jeśli ciąża przebiega bez komplikacji. W przypadku pojawiających się powikłań należy ewentualną ponad rutynową aktywność fizyczną skonsultować z lekarzem prowadzącym.
Należy zaznaczyć, że „leżący styl życia” zwiększa, a nie zmniejsza ryzyko powikłań. Pływanie, spacery czy joga stanowią przykład zalecanej aktywności fizycznej.
Ciąża mnoga. Jak wygląda poród?
Czy możliwe jest donoszenie ciąży? Czy poród zawsze jest przed czasem?
Jeżeli mówimy o donoszeniu ciąży, to granice stanowi ukończony 37. tydzień ciąży. Około połowa ciąż bliźniaczych zakończy się przed 37. tygodniem, a druga połowa po 37. tygodniu.
Szacowany termin porodu to data umowna, obejmująca ukończony 40. tydzień ciąży. Ze względu na ryzyko powikłań, w tym wewnątrzmacicznego obumarcia płodów, europejskie rekomendacje zalecają ukończenie niepowikłanej ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej między 37. a 38. tygodniem trwania ciąży, a jednokosmówkowej - między 36. a 37. tygodniem. Ciąża jednoowodniowa ze względu na wysokie ryzyko powikłań, w tym zapętlenia płodów, stanowi wskazanie do cięcia cesarskiego pomiędzy 32. a 34. tygodniem ciąży.
Czy możliwy jest poród naturalny?
Tak. W 2013 roku opublikowano wyniki badania Twin Birth Study. Wskazały one, że planowany poród siłami natury jest tak samo bezpieczny dla matki i noworodków, jak planowane cesarskie cięcie, w przypadku większości ciąż bliźniaczych.
Badanie to miało ogromny wpływ na praktykę położniczą, obalając mit, że cesarskie cięcie jest domyślnie lepszą i bezpieczniejszą opcją dla bliźniąt.
Oczywiście istnieją kryteria, które muszą być spełnione, aby można było zakwalifikować pacjentkę do porodu naturalnego. Kardynalnym warunkiem do kwalifikacji jest położenie główkowe pierwszego bliźniaka. Do próby porodu naturalnego mogą podejść zarówno pacjentki z wywiadem jednego cięcia cesarskiego, jak i w ciążach jednokosmówkowych dwuowodniowych.
Należy jednak dodać, że poród ma się odbyć w ośrodku referencyjnym, który ma duże doświadczenie w prowadzeniu porodów bliźniaczych, z nadzorem położnika, który potrafi wykonać obrót zewnętrzny czy też odebrać poród miednicowy.
W naszym ośrodku w tym roku ponad 70 proc. ciąż bliźniaczych zakończyło się porodem drogami natury. Kluczowe jest uzyskanie zaufania ze strony pacjentek, za co jesteśmy ogromnie wdzięczni.
Oczywiście każdą pacjentkę rzetelnie informujemy o statystycznym ryzyku śródporodowego cięcia cesarskiego na drugim bliźniaku, np. w przypadku odpłynięcia wód w położeniu poprzecznym czy przedwczesnym oddzieleniu łożyska. Jednak ryzyko takich powikłań jest bardzo niskie. W zależności od doświadczenia ośrodka, szacuje się je na jeden-osiem proc. W ciągu ostatniego roku mieliśmy tylko jeden taki przypadek.
O czym pamiętać po narodzinach wieloraczków?
Jak wygląda opieka po porodzie?
Opieka po porodzie w ciąży mnogiej nie różni się znacząco od porodu w ciąży pojedynczej.
To, co stanowi wyzwanie, to karmienie piersią. Wymaga to ogromnej cierpliwości ze strony mamy oraz dużego zaangażowania, pomocy i empatii ze strony personelu medycznego.
Drugim ważnym elementem jest wyczerpanie fizyczne związane z brakiem snu. Za każdym razem upewniamy się, czy rodzina pacjentki jest świadoma konieczności pomocy i zaangażowania się w opiekę nad dziećmi.
Trzecim zagrożeniem jest fakt, że urodzenie bliźniąt znacząco zwiększa ryzyko depresji okołoporodowej, w porównaniu z narodzinami jednego dziecka. To podwyższone ryzyko wynika z wielu czynników, takich jak zwiększone obciążenie fizyczne i emocjonalne związane z opieką nad wieloraczkami, zmiany hormonalne oraz większe prawdopodobieństwo komplikacji medycznych w trakcie ciąży lub porodu, w tym przedłużająca się hospitalizacja i obawy o zdrowie nowo narodzonych dzieci. Dlatego opieka nad położnicą wymaga czujności i szybkiej reakcji w razie objawów zagrożenia.
Podsumowując, chcę podkreślić, że choć ciąża mnoga jest wyzwaniem, współczesna medycyna oferuje wiele możliwości, by prowadzić ją bezpiecznie. Odpowiednia opieka, regularne badania i współpraca z zespołem medycznym to fundamenty, które pozwalają na szczęśliwe rozwiązanie. Ciąża mnoga to nie tylko statystyki i medyczne procedury, ale przede wszystkim niezwykła, choć wymagająca, droga dla przyszłych rodziców.
Zobacz: Ciąża mnoga to wyzwanie dla rodziców i lekarzy. Szczęśliwy finał to olbrzymia radość. W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie urodziły się trojaczki
