Niedokrwistość aplastyczna – objawy, typy i leczenie niedokrwistości aplastycznej

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna, nazywana także anemią aplastyczną lub zespołem niewydolności szpiku kostnego jest rzadkim schorzeniem, w którym dochodzi do uszkodzenia szpiku kostnego i zmniejszenia produkcji białych i czerwonych krwinek, a także płytek krwi.

Spis treści

1. 3 postacie niedokrwistości aplastycznej
2. Niedokrwistośc Fanconiego - najczęściej występujący rodzaj wrodzonej anemii aplastycznej
3. Objawy niedokrwistości Fanconiego
4. Leczenie niedokrwistości aplastycznej
5. Zespół Shwachmana Diamonda
6. Objawy zespołu Shwachmana Diamonda
7. Rozpozananie i leczenie zespołu Shwachmana Diamonda
8. Zespół Blackfana Diamonda
9. Diagnostyka i leczenie zespołu Blackfana Diamonda

W szpiku kostnym występują 3 linie komórek prekursorowych (macierzystych), których zadaniem jest podział i różnicowanie się w kierunku trzech typów komórek krwiotwórczych – erytrocytów (krwinek czerwonych), leukocytów (krwinek białych) oraz plytek krwi. Wrodzone wady komórek prekursorowych powodują zahamowanie ich dzielenia się i różnicowania w wyniku czego dochodzi do aplazji szpiku kostnego, skutkujące niedoborem komórek krwiotwórczych w organizmie.

3 postacie niedokrwistości aplastycznej

Wyróżnia się 3 postacie wrodzonej niedokrwistości aplastycznej, które charakteryzują się różnym obrazem klinicznym. Wspólnym objawem dla wszystkich postaci anemii aplastycznej jest pancytopenia, czyli niedobór wszystkich komórek krwiotwórczych w obrazie krwi.

Objawy pancytopenii:

• osłabienie, uczucie zmęczenia, senność, zawroty i ból głowy, bladość skóry – są to ogólne objawy anemii, czyli niskiego poziomu erytrocytów we krwi,
• skłonność do zakażeń, trudne gojenie się ran w wyniku niedoboru krwinek białych,
• łatwe siniaczenie, krwawienia z dziąseł, krwawe wybroczyny na ciele – w wyniku niedoboru płytek krwi.

Do postaci wrodzonej anemii aplastycznej zalicza się:

• niedokrwistość Fanconiego,
• zespół Shwachmana i Diamonda
• Zespół Blackfana Diamonda.

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna stanowi 20% wszystkich niedokrwistości aplastycznych.

Niedokrwistośc Fanconiego - najczęściej występujący rodzaj wrodzonej anemii aplastycznej

Uwarunkowana genetycznie postać wrodzonej niedokrwistości aplastycznej. Spowodowana jest łamliwością chromosomów i nieprawidłowych systemów odpowiedzialnych za naprawę DNA.

Najczęściej niedokrwistości Fanconiego towarzyszą inne wady wrodzone, dotyczące kośćca, nerek i serca. Chorzy mają również większe predyspozycję do zachorowania na nowotwory układu krwiotwórczego (białaczki) oraz guzy lite.

Przyjmuje się, że nosicielstwo nieprawidłowego genu wynosi 1/200 osób, natomiast sama niedokrwistość Fanconiego występuje 1/160 000 urodzeń.

Objawy niedokrwistości Fanconiego

W 2/3 przypadków pierwszymi objawami niedokrwistości Fanconiego są wady wrodzone dotyczące układu kostnego, skóry, układu moczowo-płciowego, serca, układu nerwowego i przewodu pokarmowego.

Wady kośćca dotyczą najczęściej nieprawidłowej budowy kończyn, małoglowia. Występuje także niski wzrost.

Często spotykanym objawem jest nieprawidłowa pigmentacja skóry, nieprawidłowa budowa małżowin usznych, utrata wzroku i słuchu.

Objawy niedokrwistości aplastycznej pojawiają się w dzieciństwie, wg. badań najczęściej ok. 7 roku życia, niedokrwistość aplastyczna u noworodków i niemowląt występuje niezwykle rzadko.  Występują wówczas charakterystyczne objawy pancytopenii, takie jak osłabienie, skłonność do zakażeń i predyspozycja do krwawień.

Należy pamiętać, że anemia aplastyczna w przebiegu niedokrwistości Fanconiego może rozwinąć się w kierunku ostrej białaczki szpikowej.

Kiedy można zauważyc pierwsze objawy niedokrwistości Fanconiego

Najczęściej pierwsze objawy niedokrwistości Fanconiego pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, wówczas rozpoczynana jest diagnostyka w kierunku anemii Fanconiego.

Początkowo badania krwi obwodowej mogą być prawidłowe, lub stwierdzana jest małopłytkowość i granulocytopenia. W późniejszym okresie dochodzi do rozwoju pancytopenii, czyli niedoboru wszystkich elementów morfotycznych krwi.

W morfologii stwierdza się również całkowity brak lub znaczny niedobór retikulocytów, czyli młodych form krwinek czerwonych. W celu dalszej diagnostyki wykonuje się rozmaz krwi oraz biopsję szpiku kostnego.

Kluczowym badaniem potwierdzającym niedokrwistość Fanconiego jest test na łamliwość chromosomów. Dodatkowo wykonuje się badania obrazowe w kierunku nieprawidłowej budowy narządów wewnętrznych – RTG klatki piersiowej i kości, EKG, USG jamy brzusznej i inne badania zależnie od objawów i stanu chorego.

Leczenie niedokrwistości aplastycznej

Leczeniem z wyboru w przypadku niedokrwistości Fanconiego jest przeszczep szpiku od zdrowego dawcy rodzinnego lub dawcy niespokrewnionego.

Leczeniem wspomagającym jest przetaczanie preparatów krwi, zależnie od wyników badań i objawów.

Trudność w leczeniu niedokrwistości Fanconiego wynika z faktu, iż chorzy są bardzo wrażliwi na promieniowanie i chemioterapię, dlatego leczenie takich chorych wymaga konsultacji w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu niedokrwistości Fanconiego.

Metodą leczenia zachowawczego, niewymagającą przeszczepu szpiku, jest terapia syntetycznymi pochodnymi androgenów, jest to jednak metoda obciążona wieloma skutkami ubocznymi.

W fazie badań znajduje się obecnie zastosowanie terapii genowej w leczeniu niedokrwistości Fanconiego.

Rokowanie niedokrwistości Fanconiego i towarzyszącej niewydolności szpiku jest niepomyślne. Rokowanie i spodziewana długość życia ulega zdecydowanej poprawie w przypadku odpowiedniego leczenia obejmującego przeszczep szpiku i terapie syntetycznymi androgenami.

Zespół Shwachmana Diamonda

Jest to dziedziczony w sposób autosomalny recesywny zespół w przebiegu którego obserwuje się:

• zaburzenia w obrębie szpiku kostnego,
• zewnątrzwydzielniczą niedoczynność trzustki,
• nieprawidłowości układu kostnego,
• nawracające zakażenia oraz niskorosłość.

Czytaj: Hormon wzrostu - przyczyny i objawy nadmiaru i niedoboru hormonu wzrostu u dzieci i dorosłych

Jest także drugą po mukowiscydozie przyczyną egzokrynnej niewydolności trzustki. Zaburzenia hematologiczne pogłębiają się z wiekiem, prowadząc do hipoplazji układu białokrwinkowego, a nawet aplazji szpiku.

Z wiekiem rośnie także u tych chorych ryzyko wystąpienia ostrej i przewlekłej białaczki szpikowej. Pomimo zwiększonego ryzyka wystąpienia anemii aplastycznej nie występuje ona u wszystkich chorych, nierzadko wystąpić mogą izolowane niedobory w jednej linii komórek krwiotwórczych – układu białokrwinkowego. U większości pacjentów występuje przewlekła lub nawracająca neutropenia, czyli obniżenie liczby granulocytów obojętnochłonnych.

Zespół Shwachmana Diamonda występuje z częstością ok. 1 na 100 000 urodzeń, nieznacznie częściej u chłopców.

Objawy zespołu Shwachmana Diamonda

Do objawów zespołu Shwachmana Diamonda należą:

• ze strony układu pokarmowego najbardziej charakterystyczna jest zewnątrzwydzielnicza niedoczynność trzustki, manifestująca się stolcami tłuszczowymi,
• niskorosłość i niedobór masy ciała,
• zaburzenia w obrębie układu kostno-szkieletowego i zębów,
• wady nerek,
• opóźnione dojrzewanie płciowe,
• zez.

Do objawów hematologicznych Zespołu Shwachmana Diamonda należy przede wszystkim leukocytopenia, a szczególnie neutropenia, która pojawić się może już w okresie noworodkowym.

Powoduje ona zwiększoną podatność na zakażenia i obniżoną odporność. U ok. 25% pacjentów stwierdza się anemię aplastyczną, wywołującą objawy pancytopenii i wymagająca przeszczepu szpiku od zdrowego dawcy spokrewnionego lub dawcy niespokrewnionego.

Rozpozananie i leczenie zespołu Shwachmana Diamonda

Diagnoza stawiana jest na podstawie obrazu klinicznego w oparciu o diagnostykę molekularną i badania genetyczne. Pomocne są także badania obrazowe pozwalające na rozpoznanie wad w obrębie narządów wewnętrznych.

Leczenie opiera się na suplementacji enzymów trzustkowych, w celu zminimalizowania zaburzeń wchłaniania i osiągnięcia prawidłowej masy ciała. Dodatkowo istotna jest także profilaktyka zakażeń, prowadzenie dodatkowych szczepień ochronnych oraz profilaktyczną antybiotykoterapię w celu uniknięcia ciężkich infekcji.

U chorych z zespołem Shwachmana Diamonda istotne jest również prowadzenie nadzoru hematologicznego i częste badania kontrolne, dzięki którym możliwe jest zastosowanie przeszczepu szpiku przed rozwinięciem pełnoobjawowej aplazji szpiku kostnego.

Zespół Blackfana Diamonda

Genetycznie uwarunkowana wrodzona niedokrwistość aplastyczna, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. W odróżnieniu od innych wrodzonych niedokrwistości aplastycznych zespół Blackfana Diamonda charakteryzuje się izolowaną aplazją układu czerwonokrwinkowego, z prawidłowym poziomem krwinek białych i płytek krwi.

Zespół Blackfana Diamonda jest chorobą rzadką, występuje u 5-7 noworodków na milion.

Choroba manifestuje się już w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym w postaci głębokiej niedokrwistości objawiająca się sennością, niechęcią do karmienia, męczliwością podczas karmienia i słabym odruchem ssania.

Towarzyszyć mogą jej wady wrodzone, szczególnie kośćca i narządów wydzielania wewnętrznego. Do najczęściej występujących wad wrodzonych w zespole Blackfana Diamonda nalezą:

• hiperteloryzm,
• zez,
• wytrzeszcz,
• rozszczep wargi i podniebienia.

Diagnostyka i leczenie zespołu Blackfana Diamonda

Diagnostyka opiera się na wykonaniu morfologii krwi z rozmazem, w której stwierdza się obniżony liczbę krwinek czerwonych z prawidłową liczbą krwinek białych i płytek krwi. Występuje także retikulocytopenia, czyli niski poziom niedojrzałych form krwinek czerwonych. W trakcie diagnostyki wykonywana jest także biopsja szpiku, oraz niekiedy badania genetyczne w celu identyfikacji mutacji odpowiedzialnych za wystąpienie choroby. Wykonywane są także dodatkowe badania obrazowe w celu diagnostyki wad wrodzonych narządów wewnętrznych.

Zespół Blackfana Diamonda może występować w postaci o lekkim przebiegu, z niewielką izolowaną niedokrwistością, aż do postaci ciężkiej z licznymi wadami wrodzonymi.

Należy także pamiętać, że chorzy na zespół Blackfana Diamonda mają większą predyspozycję do rozwoju nowotworów – ostrej białaczki szpikowej, ziarnicy złośliwej oraz mięsaka kościopochodnego, dlatego nawet w przypadku lekkiej postaci choroby powinni oni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską.

W przypadku głębokiej niedokrwistości leczeniem pierwszego rzutu są przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Kolejnym etapem jest sterydoterapia, a w przypadku oporności na leczenie glikokortykosteroidami – powtarzanie przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych. Ostatnim dostępnym etapem leczenia jest przeszczep szpiku kostnego.

Dzięki rozwinięciu odpowiednich metod diagnostycznych i leczniczych znacznemu wydłużeniu uległa długość życia chorych na zespół Blackfana Diamonda.

Przyjmuje się, że spośród wszystkich pacjentów 20% pozostaje w remisji, bez konieczności przyjmowania leków ani stosowania transfuzji.

Najistotniejsze w przypadku tej choroby jest regularna kontrola morfologii krwi oraz kontrola hematologiczna i endokrynologiczna.

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna to niejednorodna grupa chorób, która może dotknąć dziecko w każdym wieku, dlatego bardzo ważne jest, aby w przypadku wystąpienia niepokojących objawów zgłosić się do lekarza.

lek. Agnieszka Michalak