Morfologia krwi u dziecka - wiesz, co znaczą te parametry?

Morfologia to częste badanie. Jest proste do wykonania, nie niesie ryzyka poważnych powikłań, a jednocześnie dostarcza wielu istotnych informacji o stanie zdrowia dziecka. To również ważny element profilaktyki. Umiesz odczytać jej wynik? Wiesz, co oznaczają te parametry?

Spis treści

1. 1. Jak odczytać wyniki morfologii krwi u dzieci?
2. 2. Parametry oceniane w podstawowym badaniu morfologii:
3. RDW (red cell distribution width)
4. RET (retikulocyty)
5. 3. Morfologia z rozmazem
6. 4. Wskazania do rozmazu krwi 
7. 5. Jak wykonuje się rozmaz ręczny?

1. Jak odczytać wyniki morfologii krwi u dzieci?

Badanie morfologii krwi u dziecka dostarcza wielu informacji, ale należy pamiętać, że jak każde badanie, samo w sobie mówi zbyt mało i musi być rozpatrywane w kontekście konkretnego pacjenta, jego objawów towarzyszących, wyników innych badań pomocniczych. Ponadto interpretacja wyniku, szczególnie w przypadku dzieci, jest trudna ponieważ wraz z wiekiem zmieniają się zakresy normy.

Związane to jest z dynamicznym procesem hematopoezy podczas rozwoju dziecka. Zazwyczaj normy, które są podane na wydruku z laboratorium dotyczą dorosłych. Z tego powodu samodzielna interpretacja może przysporzyć niepotrzebnego stresu. 

Każdy wynik morfologii krwi powinien być przeanalizowany przez lekarza! Co jest oceniane w badaniu morfologii krwi? O czym mogą świadczyć odchylenia od norm w badaniu krwi w poszczególnych parametrach? 

2. Parametry oceniane w podstawowym badaniu morfologii:

2.1. Układ czerwonokrwinkowy:

RBC - czerwone krwinki

RBC (red blood cells) to ilość czerwonych krwinek (erytrocytów). Erytrocyty są odpowiedzialne za transport tlenu i dwutlenku węgla w organizmie. Produkowane są w szpiku kostnym w procesie erytropoezy, która trwa 7-10 dni. Ponieważ żyją średnio 120 dni, a następnie ulegają zniszczeniu w śledzionie, muszą być ciągle produkowane. Należy pamiętać, że ich liczba zależy nie tylko od sprawności układu krwiotwórczego, ale też wieku i płci.

• u noworodka prawidłowa liczba erytrocytów to 4,5-6,5 mln/ml
• w kolejnych miesiącach życia liczba ta spada, osiągając najniższe wartości między 3 a 4. miesiącem życia - 3,2-4,3 mln/ml
• u dorosłych norma dla kobiet to 4,2-5,4 mln/ml
• dla mężczyzn 4,7- 6,2 mln/ml

HGB - stężenie hemoglobiny

Hemoglobina to białko znajdujące się w erytrocytach. Umożliwia pełnienie ich podstawowej funkcji, czyli transport tlenu. Podobnie jak liczba erytrocytów, jej stężenie zależy od płci i wieku.

• u noworodków osiąga największe wartości - 16-23 g/dl
• następnie stopniowo obniża się aż do wartości 9,5-13 między 3 a 4. miesiącem życia
• później stężenie hemoglobiny wzrasta do ok. 13 roku życia, kiedy zaczyna być widoczne zróżnicowanie w zależności od płci
• u kobiet za normę uważa się 12-16 g/dl
• u mężczyzn 14-18 g/dl.

Niska liczba erytrocytów oraz stężenia hemoglobiny między 3-4. miesiącem życia jest wyrazem obniżenia aktywności krwiotwórczej szpiku. Jest to zjawisko fizjologiczne, nosi miano "fizjologicznej niedokrwistości” i nie wymaga leczenia. Występuje niedobór erytropoetyny, skrócony czas przeżycia erytrocytów i wzmożona hemoliza.

Od 3. miesiąca życia dziecka następuje powolny wzrost liczby erytrocytów, ale z powodu wyczerpania rezerw żelaza, pochodzącego od matki, nie towarzyszy temu tak wyraźny wzrost stężenia hemoglobiny. Ze względu na dynamiczny rozwój malucha w tym okresie, niedobory rezerw żelaza trwają aż do 2. roku życia dziecka.

Warto mieć świadomość przebiegu erytropoezy u niemowlęcia, gdyż ta fizjologiczna niedokrwistość może łatwo ulec nasileniu przy zadziałaniu dodatkowych czynników predysponujących, np. u wcześniaków, czy u dzieci kobiet z niedokrwistością pod koniec ciąży.

Gdy wartości RBC i HGB spadają poniżej normy dla wieku dziecka, znaczy że mamy do czynienia z patologiczną niedokrwistością i należy prowadzić diagnostykę w celu wykrycia jej przyczyny. W przypadku obniżenia tych parametrów, trzeba wziąć również pod uwagę możliwość przewodnienia.

HCT - hematokryt

Jest to stosunek objętości erytrocytów do objętości osocza wyrażany najczęściej w procentach. Jego wartość zależy od RBC, MCV, aktualnej objętości krwi krążącej, wieku oraz płci. Podwyższona wartość związana jest zwykle z odwodnieniem, rzadziej może wskazywać na występowanie choroby zwanej czerwienicą prawdziwą.

Natomiast obniżenie towarzyszy niedokrwistości. Prawidłowe wartości wynoszą:

• noworodków 44-62%
• niemowląt i małych dzieci 30-45%
• w czasie pokwitania są takie jak u dorosłych
• dziewczęta 37-47%
• chłopcy 40-51%.

2.2 Wskaźniki czerwonokrwinkowe

Pozwalają w sposób obiektywny określić cechy erytrocytów: objętość, stopień wybarwienia. Są szczególnie pomocne w różnicowaniu niedokrwistości. Trzeba zaznaczyć, że jedynie wielkość MCV określa się bezpośrednio (przez pomiar rozproszenia światła na krwince lub zmiany impedancji), natomiast MCH i MCHC stanowią wartości wyliczane z wykorzystaniem wartości HB, HCT oraz RBC. Wyróżniamy:

• MCV (Mean Corpuscular Volume) - średnia objętość pojedynczej krwinki; prawidłowo wynosi ok. 80 fl; wzrost powyżej 110 fl nosi miano makrocytozy i zwykle świadczy o niedoborze kwasu foliowego lub witaminy B12, natomiast spadek poniżej 70 to mikrocytoza i najczęściej wiąże się z niedoborem żelaza.
• MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) - średnia masa hemoglobiny w krwince; prawidłowo 23-35 pg na krwinkę; obniżenie tego wskaźnika oznacza niedobarwienie najczęściej będące wynikiem niedoboru żelaza.
• MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) - średnie stężenie hemoglobiny w krwince; norma to 33-36,5 g/dl; typowo zmniejsza się w niedokrwistości z powodu niedoboru żelaza

RDW (red cell distribution width)

RDW to współczynnik zmienności rozkładu objętości erytrocytów. Stanowi obiektywny miernik anizocytozy, czyli występowania w próbce erytrocytów różnej wielkości. Prawidłowo mieści się w granicach 11,5-14,5%. Wzrost jest wyrazem niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci.

RET (retikulocyty)

Są to młodociane formy erytrocytów, które powstają w szpiku kostnym. Zostały podzielone przez Heilmeyera na 5 klas w zależności od stopnia dojrzałości. W szpiku występują klasy 0-II, po 2-3 dniach dojrzewają i dostają się do krwi, gdzie w ciągu doby RET klasy III i IV przekształcają się w prawidłowe erytrocyty.

Z tego wynika, że liczba RET odzwierciedla szybkość produkcji nowych erytrocytów. Wynik ma znaczenie w różnicowaniu niedokrwistości, monitorowaniu leczenie erytropoetyną, po przeszczepie szpiku.

• norma u noworodków jest wyższa i wynosi 20-60‰
• norma u dorosłych 5-15‰.

2.3. Układ białokrwinkowy:

WBC (White Blood Cells) - liczba białych krwinek w morfologii krwi

Leukocyty to komórki powstające w szpiku kostnym oraz tkance limfatycznej, których główną funkcją jest obrona organizmu przed zakażeniami. Prawidłowo wyróżniamy: neutrofile (granulocyty obojętnochłonne), eozynofile (granulocyty kwasochłonne), bazofile (granulocyty zasadochłonne), monocyty i limfocyty.

Każdy rodzaj leukocytów wykazuje charakterystyczne cechy morfologiczne i pełni specyficzną funkcję. Całkowita liczba leukocytów jest bardzo zmienna, obserwuje się nawet wahania dobowe. Zakres normy zależy od wieku:

• u noworodków jest to 9-30 x 10³/ml,
• w 1. miesiącu życia spada do ok. 14 x 10³/ml,
• między 3-12. miesiącem życia następuje nieznaczny wzrost do ok. 18 x 10³/ml.
• aż do okresu dojrzewania WBC prawidłowo maleje, osiągając wartości zbliżone do norm dla dorosłych, czyli 4-10 x 10³/ml.

Podwyższone wartości mogą wynikać ze wzrostu jednej (najczęściej neutrofili) lub kilku linii komórkowych leukocytów, bądź pojawieniu się we krwi komórek, które prawidłowo w ogóle nie występują.

Fizjologiczny wzrost może być związany ze stresem, znacznym wysiłkiem fizycznym czy nawet długim opalaniem. Jednak wzrost WBC jest zwykle sygnałem, że w organizmie dziecka toczy się stan zapalny.

Obniżenie tego parametru zwykle związane jest z przebyciem infekcji wirusowej. Poziom leukocytów powinien wrócić do normy w ciągu kilku tygodni, dlatego wskazane jest badanie kontrolne. Znaczne lub długo utrzymujące się nieprawidłowości mogą być przejawem toczącego się procesu rozrostowego i wymagają bardziej wnikliwej diagnostyki.

PLT - trombocyty

To liczba trombocytów (płytek krwi) w mm³ krwi. Trombocyty to elementy morfotyczne krwi powstające w szpiku w procesie trombopoezy. Biorą udział w procesie krzepnięcia krwi. PLT powinno wynosić 150-300 tys./mm³ krwi. 

Małopłytkowość może być wynikiem ich zmniejszonej produkcji (np. naciek szpiku przy białaczkach, chłoniakach czy stosowanie leków mielosupresyjnych), nadmiernego niszczenia trombocytów (np. samoistna plamica małopłytkowa, nabyte immunologiczne małopłytkowości, DIC), nieprawidłowego rozmieszczenia płytek przy hipersplenizmie lub utraty płytek podczas krwotoku. Nadpłytkowość zwykle wiąże się z przewlekłym procesem zapalnym, procesem nowotworowym.

3. Morfologia z rozmazem

Oprócz podstawowych parametrów badanych w morfologii krwi, dokonuje się różnicowania leukocytów na co najmniej 5 populacji: limfocyty, monocyty, bazofile, eozynofile i neutrofile (segmentowane i pałeczkowate).

Nie jest to równoznaczne z wykonaniem preparatu mikroskopowego, ponieważ pomiaru dokonuje aparat pomiarowy - analizator hematologiczny.

3.1 Prawidłowy rozkład procentowy morfologii:

LYMPH                                              - 20-45%

MONO                                               - 3-10%

BASO                                                - 0-1%

EOS                                                  - 2-4%

NEUT segmentowane                       - 40-70%

NEUT pałeczkowate                          - 3-5%

Interpretując wynik rozmazu krwi, należy pamiętać o zależności odsetka poszczególnych typów leukocytów od wieku. Powyższe normy dotyczą dzieci od 6 roku życia i dorosłych.

3.2 U noworodków dominują w rozmazie neutrofile:

LYMPH           - 15-45%

MONO             - 1-5%

BASO              - 0-1%

EOS                - 1-5%

NEUT              - 50-85%

Ok. 6 dnia życia dochodzi do tzw. I skrzyżowania i od tego czasu zaczyna spadać liczba neutrofilii, natomiast wzrasta liczba limfocytów. Jest to związane z kształtowaniem odporności. Trwa to aż do czasu II skrzyżowania w ok. 6 roku życia, gdy obserwowany jest spadek liczby limfocytów i ponowny wzrost neutrofilii.

3.3 Normy dla dzieci między 2.a 6. rokiem życia:

LYMPH           - 40-60%

MONO             - 2-7%

BASO               - 0-1%

EOS                - 1-5%

NEUT              - 36-55%

3.4 Interpretacja odchyleń od normy:

•  LYMPH - limfocyty

Przyczyną podwyższonego odsetka limfocytów mogą być: choroby zakaźne (bruceloza, krztusiec), infekcje wirusowe (mononukleoza, wirusowe zapalenia wątroby, świnka, półpasiec, odra, różyczka), przewlekła białaczka limfatyczna.

Obniżenie liczby limfocytów może być wynikiem zespołów hematologicznych (ostra i przewlekła białaczka szpikowa, chłoniak), ciężkich wrodzonych lub nabytych niedoborów odporności, ciężkich zakażeń wirusowych lub stosowania kortykoterapii.

• MONO - monocyty

Podwyższona liczba monocytów może towarzyszyć gruźlicy, mononukleozie, zapaleniu wsierdzia, nowotworom, kile lub chorobie Leśniowskiego-Crohna. Natomiast obniżenie jest zwykle efektem kortykoterapii.

• BASO - bazofile

Wzrost liczby bazofili występuje w przypadku przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych (przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, osteomielofibroza), ziarnicy złośliwej, czy w przebiegu innych chorób takich jak: zespół nerczycowy, cukrzyca, zapalenie zatok przynosowych.

Spadek towarzyszy ostrym stanom uczuleniowym, nadczynności tarczycy, kortykoterapii.

• EOS - eozynofile

Eozynofilia jest charakterystycznym objawem chorób alergicznych u dzieci (pokrzywka, katar sienny, astma) i pasożytniczych. Może również występować przy chorobach skóry, kolagenozach, chorobach zakaźnych, rozrostowych (przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, ziarnica złośliwa).

Obniżenie liczby eozynofili występuje po urazach, zabiegach operacyjnych, podczas kortykoterapii, zakażeń.

• NEUT - neutrofile

Podwyższony poziom neutrofili typowo towarzyszy zakażeniom bakteryjnym u dzieci, ale także urazom, krwotokom, nowotworom.

Obniżony poziom neutrofilii występuje w przypadku: niedokrwistości aplastycznej, zakażeń wirusowych, niektórych zakażeń bakteryjnych (dur brzuszny, bruceloza, gruźlica), zakażeń grzybiczych i pierwotniakowych.

4. Wskazania do rozmazu krwi 

W przypadku, gdy automatyczne oznaczenie morfologii z rozmazem wykazało jakiekolwiek nieprawidłowości, szczególnie w układzie białokrwinkowym, należy wykonać rozmaz ręczny.

Inne wskazania obejmują: leukocytozę powyżej 30 x 10³/ml, leukopenie poniżej 3,5 x 10³/ml, pancytopenię (obniżenie wszystkich linii komórkowych), podejrzenie choroby hematologicznej.

Przeczytaj: Badanie moczu u dziecka - jak pobrać próbkę do badania

Kiedy gorączka u dziecka jest niebezpieczna?

5. Jak wykonuje się rozmaz ręczny?

Rozmaz ręczny to mikroskopowa ocena morfologii komórek krwi: leukocytów, erytrocytów i trombocytów. Wykonuje się preparat krwi na szkiełku podstawowym i wybarwia komórki barwnikami May-Grunwalda i Giemsy.

Wynik zawiera skład odsetkowy krwinek białych tzw. wzór Schillinga oraz opis morfologiczny erytrocytów (wielkość, kształt, stopień wybarwienia, obecność wtrętów czerwonokrwinkowych) oraz trombocytów. Opis morfologii erytrocytów jest szczególnie przydatny w diagnostyce niedokrwistości.